近期，Neurology雜志發(fā)表了一例由意大利學(xué)者Silvia等報(bào)道的反復(fù)跌倒青年女性患者，經(jīng)過詳細(xì)的體檢檢查以及推理過程，最終明確病因。

　　思考一

　　基于患者目前臨床表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)哪些部分可能受累？鑒別診斷有哪些？

　　許多疾病可出現(xiàn)驚跳反射異常，包括：

　　驚跳誘導(dǎo)的癲癇：但本例患者發(fā)作過程中意識(shí)清醒，且無顯著的大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，故可排除；

　　僵人綜合征（SPS）：SPS患者可出現(xiàn)驚跳誘導(dǎo)的肌肉痙攣和強(qiáng)直，且患者的癥狀僅在睡眠和使用全麻藥物時(shí)消失，通常伴有自身免疫性抗體陽性；

　　神經(jīng)精神疾病中也常出現(xiàn)驚跳反射異常以及驚跳誘導(dǎo)的抽搐、污言穢語和行為異常；

　　過度驚駭（hyperekplexia）：是一種遺傳性疾病，其癥狀包括驚跳反射異常，表現(xiàn)為出生后的前幾年全身短暫性強(qiáng)直和危及生命的呼吸暫停。其他的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括對(duì)意外的刺激出現(xiàn)過度的驚跳反射，通常會(huì)導(dǎo)致患者向前摔倒，但不伴有意識(shí)喪失。額外的支持性特征包括先天性腹股溝疝或臍疝、髖骨錯(cuò)位、周期性睡眠期肢體運(yùn)動(dòng)和肌陣攣。大部分患者智力水平正常。

　　綜上，結(jié)合病史本例患者符合過度驚駭?shù)脑\斷特征。

　　過度驚駭是由于抗甘氨酸受體（GlyR）遺傳性或散發(fā)性突變所致。GlyR大多在腦干尾狀核和脊髓表達(dá)，尤其是RPC部位。此外，GLRA1和Arg271Gln基因突變和也與該病相關(guān)。

　　思考二

　　如何對(duì)患者進(jìn)行下一步管理？哪種治療最有效？

　　進(jìn)一步檢查及治療策略

　　腦和脊髓對(duì)比增強(qiáng)MRI顯示先天性低位小腦扁桃體。基因檢測證實(shí)Arg271Gln雜合子突變，患者父母及兄弟檢測陰性，但其3歲的兒子檢測結(jié)果陽性。

　　給予患者氯硝西泮0.625mg/d治療，逐漸增加至1.25mg/d。同時(shí)給予物理治療，改善軀干和肢體穩(wěn)定性。

　　在診斷后2~4個(gè)月后，患者癥狀有顯著改善，檢查時(shí)不再出現(xiàn)頭后仰反射?；颊呱钯|(zhì)量也顯著改善，并且可以重新開始工作。

　　要點(diǎn)討論

　　在過度驚駭?shù)幕颊咧?，?shí)驗(yàn)室檢查、MRI和EEG檢查通常正常。此外，應(yīng)尤其注意排除副腫瘤綜合征的可能，因?yàn)槟[瘤也可能使患者產(chǎn)生抗GABA能和谷氨酸能系統(tǒng)的抗體。

　　治療通常采用苯二氮卓類藥物，尤其是氯硝西泮，可代償腦干GABA能通路缺陷，增強(qiáng)患者在驚跳反射時(shí)的保護(hù)反應(yīng)。起始劑量為0.5mgqd；最大劑量可增加至6mgqd。治療還包括控制危及生命的新生兒窒息危象。所有患者都需要接受物理治療，以增加肌肉靈活性，預(yù)防摔倒。需要對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪調(diào)整藥物劑量。

　　另有少量病例報(bào)道顯示氟西汀、丙戊酸鈉、卡馬西平和苯妥英治療也有獲益。小鼠實(shí)驗(yàn)研究顯示，丙泊酚也可特異性與甘氨酸受體突變結(jié)合，增加其傳導(dǎo)性，這為特異性靶點(diǎn)藥物的開發(fā)提供了可能。