臨床上的難題

　　到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，持續(xù)時(shí)間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。

　　眩暈發(fā)作時(shí)，很多患者伴有惡心，有時(shí)伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁的自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約15%。在日?；顒又?，患者容易摔倒和受傷。

　　在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為2-3:1。

　　當(dāng)患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯(cuò)覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見，可占全部病例的60%-90%。

　　臨床要點(diǎn)

　　1.BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。

　　2.診斷后半規(guī)管型BPPV須根據(jù)眼震激發(fā)試驗(yàn)：對患者行Dix–Hallpike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)頭部側(cè)向一旁，可見向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。

　　3.水平半規(guī)管型BPPV患者行Dix–Hallpike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)患者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，可見向地性眼震或背地性眼震。

　　4.耳石手法復(fù)位對BPPV療效顯著（如Epley手法復(fù)位對后半規(guī)管型BPPV有效）。

　　診斷

　　通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70%以上的BPPV患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進(jìn)行誘發(fā)復(fù)位。

　　患者正坐位（A），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向右側(cè)（D）。

　　1.后半規(guī)管型

　　對后半規(guī)管型BPPV患者采用Dix–Hallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表2、圖1）。當(dāng)后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。

　　眼震一般在2-5秒后出現(xiàn)，1分鐘內(nèi)消失（通常30秒），坐起時(shí)則眼震方向相反。當(dāng)重復(fù)測試后，由于眼球疲勞會出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時(shí)間會延長。

　　對患者進(jìn)行Dix–Hallpike手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項(xiàng)重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。

　　2.水平半規(guī)管型

　　診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)90度（見表2），當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。

　　明確患側(cè)是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務(wù)。假如當(dāng)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)的眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)更加明顯，則說明左側(cè)為患側(cè)。

　　3.前半規(guī)管型

　　前半規(guī)管型BPPV極少見，我們對其病理機(jī)制則是知之甚少。它的特點(diǎn)是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相朝患側(cè)。當(dāng)病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。

　　治療

　　BPPV患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴(yán)重的惡心或嘔吐癥狀。手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)則很少采用，當(dāng)患者癥狀特別嚴(yán)重且不能控制，對手法復(fù)位毫無效果時(shí)可以考慮。