靜脈rt-PA溶栓治療是急性缺血性卒中患者最有效的治療方式之一。為避免一些溶栓治療的禁忌證，保證溶栓安全有效實(shí)施，需認(rèn)真評(píng)估選擇適合進(jìn)行溶栓治療的患者。

　　近期，TheNeurohospitalist雜志發(fā)表了一篇由美國(guó)學(xué)者Fugate教授等撰寫(xiě)的綜述，詳細(xì)闡述了溶栓治療的10種絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。

　　絕對(duì)禁忌證

　　1.急性顱內(nèi)出血（ICH）

　　近期AHA發(fā)表的急性缺血性卒中指南中指出頭顱影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血是rt-PA溶栓治療的絕對(duì)禁忌證，包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫或者梗死出血轉(zhuǎn)化。上述情況下溶栓風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)超過(guò)獲益。

　　2.既往顱內(nèi)出血病史

　　既往ICH病史是溶栓的絕對(duì)禁忌證，在這些人群中進(jìn)行的溶栓治療很少，但進(jìn)行溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)可能因患者情況而不一樣，其取決于以下幾個(gè)因素：

　?。?）既往ICH發(fā)病后的時(shí)間；（2）既往ICH的病因和治療；（3）是否進(jìn)行了外科血腫清除術(shù)；（4）殘余腦軟化灶的體積。MRI檢查發(fā)現(xiàn)微出血病灶并不是溶栓的絕對(duì)禁忌證。

　　3.嚴(yán)重未控制的高血壓

　　收縮壓（SBP）>185mmHg或舒張壓>110mmHg是溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)。SITS注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，較高的SBP與預(yù)后較差或ICH增加相關(guān)；SBP與癥狀性ICH呈線性相關(guān)，而SBP與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性呈U型曲線。但研究也顯示，如果溶栓前采用降壓藥物控制了高血壓，其預(yù)后與未患高血壓的患者沒(méi)有顯著差異。

　　4.前3個(gè)月嚴(yán)重頭顱外傷或卒中

　　2%-10%頭顱外傷患者可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后腦梗死，那么這部分人群是否可進(jìn)行溶栓治療？外傷患者通常伴有凝血功能異常，全身性損傷和骨折會(huì)增加全身性出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　腦挫傷、顱骨骨折、彌漫性軸索損傷等均會(huì)增加ICH的發(fā)生率。而前3個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性卒中的患者在溶栓治療時(shí)ICH風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。因此，前3個(gè)月嚴(yán)重頭顱外傷或卒中均被認(rèn)為是絕對(duì)禁忌證。

　　5.血小板減少和凝血功能障礙

　　盡管在臨床工作中給予rt-PA溶栓治療前無(wú)需等待患者血小板計(jì)數(shù)結(jié)果，除非懷疑患者存在血小板減少癥。目前AHA指南及藥品說(shuō)明書(shū)均指出血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3是溶栓治療的禁忌證。

　　服用華法林治療但I(xiàn)NR>1.7或者部分凝血活酶時(shí)間>15s是溶栓治療的絕對(duì)禁忌證。服用華法林治療但I(xiàn)NR≤1.7的患者是否可以進(jìn)行溶栓治療尚存在爭(zhēng)議。美國(guó)指南認(rèn)為，如果患者在治療前3小時(shí)內(nèi)INR≤1.7，可以進(jìn)行溶栓治療；而歐洲指南指出如果正在服用抗凝藥物的患者，不論INR水平均不能進(jìn)行溶栓治療。

　　6.服用低分子肝素患者

　　正在服用治療劑量的低分子肝素（LMWH）患者禁止使用溶栓治療，因其會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；研究顯示與未使用LMWH患者相比，使用LMWH患者癥狀性ICH發(fā)生率高出8.4倍，死亡率高出5.3倍。因此建議在治療前24小時(shí)內(nèi)使用過(guò)LMWH的患者避免進(jìn)行溶栓治療。

　　7.服用直接凝血酶抑制劑

　　達(dá)比加群和阿加曲班可直接抑制凝血酶，防止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。服用直接凝血酶抑制劑患者中進(jìn)行溶栓治療的療效和安全性尚未得到充分研究?；谀壳耙寻l(fā)表的有限研究來(lái)看，僅建議凝血酶時(shí)間（TT）、aPTT以及PT等指標(biāo)均正常的患者，可嘗試進(jìn)行溶栓治療。

　　8.服用Xa因子抑制劑

　　越來(lái)越多的患者也在使用口服Xa因子抑制劑阿哌沙班或利伐沙班進(jìn)行治療，這些藥物可延長(zhǎng)PT或aPTT的時(shí)間，但尚不能準(zhǔn)確的估計(jì)其抗凝效果。鑒于幾乎沒(méi)有研究報(bào)道此類患者行溶栓治療，筆者建議不給于其常規(guī)溶栓治療。

　　9.嚴(yán)重低血糖或高血糖

　　在溶栓治療前必需進(jìn)行血糖檢查，既往ASA指南指出血糖低于50mg/dl（2.7mmol/l）或高于400mg/dl（22.2mmol/l）是溶栓治療的禁忌證；但最近一版指南僅指出低血糖是禁忌證。血糖過(guò)低或過(guò)高均會(huì)加重腦缺血癥狀，高血糖與再通機(jī)會(huì)降低以及ICH風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

　　這些人群進(jìn)行溶栓治療的研究并不多，在一項(xiàng)名為VISTA的注冊(cè)研究中，納入9例低血糖和23例高血糖患者，在這些人群中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癥狀性出血?；谝陨现改弦约把芯?，筆者認(rèn)為對(duì)于存在嚴(yán)重高血糖的疑似卒中患者進(jìn)行溶栓治療是合理的；給予葡萄糖輸注治療后仍不緩解的低血糖卒中患者也可考慮溶栓治療。

　　10.早期影像學(xué)缺血性改變

　　首次頭顱CT顯示早期缺血征象并不是溶栓治療的絕對(duì)禁忌證，但這尚存在爭(zhēng)議。2013年AHA指南指出出現(xiàn)這些征象也可以進(jìn)行溶栓治療，而不管其范圍多大。早期缺血征象包括基底節(jié)失去清楚的界限、腦溝模糊、局灶性腫脹和占位效應(yīng)、灰白質(zhì)交界不清等；其應(yīng)該與明確的低密度（提示已發(fā)生了梗死）病灶相區(qū)別。

　　如果CT出現(xiàn)了明確的低密度病灶，則反映了更嚴(yán)重和不可逆性的損傷，這會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。如果低密度病灶范圍大于受累缺血半球面積的1/3，禁止采用溶栓治療。