三叉神經(jīng)痛是一種少見的，偶發(fā)的面部疼痛，呈現(xiàn)為電擊樣、閃電樣、刀割樣疼痛，疼痛發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，面部可扭曲或凝固。由于疼痛部位位于兩條較低的三叉神經(jīng)分支，常被誤診為牙科疾病，以致于患者接受不必要的牙科治療，甚至導(dǎo)致一些不可逆的損害。如果早期使用一些小劑量的抗癲癇藥物（例如卡馬西平），而不是任何止疼藥，其使疼痛緩解的效果更佳。

　　然而，高達(dá)10%的對(duì)于抗癲癇藥物治療三叉神經(jīng)痛無效，在罕見的情況下，三叉神經(jīng)痛可以繼發(fā)于腦部腫瘤，多發(fā)性硬化，或血管異常，這些只能由神經(jīng)影像學(xué)才能識(shí)別。如果生活質(zhì)量受損以及三叉神經(jīng)痛不受藥物治療控制，那么患者應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)。

　　在歐洲的研究表明，在神經(jīng)性疼痛的情況下，三叉神經(jīng)痛會(huì)嚴(yán)重影響日常生活和活動(dòng)，甚至?xí)?dǎo)致自殺。這篇臨床綜述基于有限的研究證據(jù)和專家意見，旨在講述三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)，病理生理學(xué)，生化研究，診斷，影像學(xué)，治療（藥物，手術(shù)）。

　　（一）流行病學(xué)

　　三叉神經(jīng)痛是少見的，因此，難以獲得高質(zhì)量的流行病學(xué)的數(shù)據(jù)。來源于美國90年代驗(yàn)證的數(shù)據(jù)顯示，年發(fā)病率為女性5.7/10萬人，男性2.5/10萬人，發(fā)病高峰在50歲-60歲，并且隨著年齡增長其發(fā)病率也逐漸增高。一項(xiàng)關(guān)于倫敦神經(jīng)系統(tǒng)疾病的調(diào)查顯示，其發(fā)病率為8/10000/年，終身患病率0.7(0.4-1)/10萬人/年。隨后的數(shù)據(jù)分析英國全科醫(yī)師數(shù)據(jù)庫得知，其發(fā)病率為27/100000人年，荷蘭最初的數(shù)據(jù)也大致如此，但有經(jīng)驗(yàn)的專家去驗(yàn)證數(shù)據(jù)時(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)得知其數(shù)據(jù)為12.6/100000人年。一項(xiàng)在德國基于社區(qū)的研究，經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)病學(xué)家面對(duì)面訪問得知，終身患病率為0.3%。

　　（二）易患人群

　　從美國的數(shù)據(jù)比較分析得知，女性比男性更易患三叉神經(jīng)痛，如果女性存活時(shí)間比男性長的話，其關(guān)聯(lián)性將更強(qiáng)。若患者伴有多發(fā)性硬化癥，那么她/他可能更容易發(fā)生三叉神經(jīng)痛。高血壓和卒中與三叉神經(jīng)痛也存在關(guān)聯(lián)，但可能是由于幾率問題，因?yàn)楦哐獕汉推渌诵行约膊〉牧餍胁☆愃啤?/p>

　?。ㄈ撛诘牟±砩韺W(xué)機(jī)制

　　許多不同中心的大外科系列研究證實(shí)，對(duì)于治療三叉神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)是最有效和最持久的。強(qiáng)有力的證據(jù)證明，大約95%的患者是由于血管壓迫三叉神經(jīng)所引起的三叉神經(jīng)痛，然而，目前對(duì)于血管是如何壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的病理生理機(jī)制仍不明了。

　　目前較多的學(xué)者認(rèn)為是各種原因引起三叉神經(jīng)局部脫髓鞘產(chǎn)生異位沖動(dòng)，相鄰軸索纖維偽突觸形成或產(chǎn)生短路，輕微痛覺刺激通過短路傳入中樞，中樞傳出沖動(dòng)亦通過短路傳入，如此疊加造成三叉神經(jīng)痛發(fā)作。

　　最近的一些研究表明，這種脫髓鞘導(dǎo)致疼痛系統(tǒng)受損，這些患者似乎失去中樞抑制疼痛系統(tǒng)常發(fā)生背景痛，即使手術(shù)成功，某種形式的異常的軀體感覺功能仍然存在。其他因素也包括遺傳基礎(chǔ)所致的生物因素可能是重要的，盡管罕見，但是也存在家族聚集的現(xiàn)象。

　　余下小部分的三叉神經(jīng)痛病例與多發(fā)性硬化癥斑塊、腔隙性梗死相關(guān)腦干三叉神經(jīng)系統(tǒng)或小腦腦橋病變有關(guān)聯(lián)。脫髓鞘多發(fā)性硬化癥斑塊被報(bào)告涉及腦干三叉神經(jīng)核，然而，經(jīng)過對(duì)患有多發(fā)性硬化癥的連續(xù)病例的研究得知，MRI顯示所有患者存在成束的三叉神經(jīng)根纖維病變，這些研究證據(jù)進(jìn)一步支持中央神經(jīng)根脫髓鞘在三叉神經(jīng)痛的作用。

　　（四）診斷

　　以下表格為三叉神經(jīng)痛的主要臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)信號(hào)（見下表格1）。診斷三叉神經(jīng)痛和其他單側(cè)神經(jīng)痛一般基于患者的病史，但診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未經(jīng)過病例對(duì)照研究證實(shí)，主要基于專家共識(shí)，頭痛專家和從1990s開始的流行病學(xué)研究。

　　三叉神經(jīng)痛往往突然發(fā)生，并隨著時(shí)間，疼痛緩解的時(shí)間越來越短，疼痛發(fā)作的時(shí)間也越來越長。65%的患者第一次被診斷為三叉神經(jīng)痛后，第二次發(fā)作的時(shí)間不超過5年，77%的患者在10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生第二次三叉神經(jīng)痛。

　　50%的患者疼痛緩解期至少6個(gè)月，有的患者三叉神經(jīng)痛發(fā)作的頻率少至3-4次/天，多達(dá)70次/天。三叉神經(jīng)痛也有一段不應(yīng)期，疼痛發(fā)作不能被喚起。1/3的患者疼痛發(fā)生于晚上。三叉神經(jīng)痛很少發(fā)生于三叉神經(jīng)眼分支。

　　一些患者持續(xù)發(fā)生背景痛，其疼痛強(qiáng)度降低50%，這種情況稱為不典型三叉神經(jīng)痛，在新的國際頭痛疾病分類中為2型—三叉神經(jīng)痛與伴隨的持久面部疼痛。一些患者存在自限性癥狀，例如結(jié)膜充血,流淚,鼻塞或流涕、眼瞼水腫、上瞼下垂、面部出汗。

　　若存在自主神經(jīng)癥狀，很難確定判斷是否為三叉神經(jīng)痛、短暫半側(cè)神痛樣伴自主神經(jīng)癥狀（SUNA）或短暫持續(xù)單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛伴結(jié)膜充血和流淚綜合癥（SUNCT）。一項(xiàng)回顧性的研究稱，進(jìn)行過顯微血管減壓術(shù)的患者，高達(dá)67%的患者報(bào)告存在一種自主神經(jīng)癥狀，14%的患者存在4種或甚至更多種的自主神經(jīng)癥狀，這些存在自主神經(jīng)癥狀的患者，類似對(duì)于顯微血管減壓術(shù)難以受益。應(yīng)當(dāng)重視檢查目標(biāo)和口腔，以及顱神經(jīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，則需要結(jié)合患者的具體情況調(diào)整治療方案。

　　（五）還需完成的調(diào)查

　　三叉神經(jīng)痛本身就是一個(gè)純粹的臨床診斷，然而，調(diào)查需要明了上述表格中的危險(xiǎn)信號(hào)以及基于病例報(bào)告的適應(yīng)癥。在與三叉神經(jīng)痛進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，這些調(diào)查將有助于識(shí)別其他顱面疼痛綜合征，以及確定由非血管受壓引起的三叉神經(jīng)痛,并在藥物治療開始前獲得實(shí)驗(yàn)室測(cè)試基線值以協(xié)助藥物毒性監(jiān)測(cè)。也可以開發(fā)患者自我評(píng)估工具，以便于敏感且特異的診斷三叉神經(jīng)痛，但遺憾的是基于目前的證據(jù)仍不足以開發(fā)。

　　在一項(xiàng)小的研究中，研究者們使用McGill疼痛問卷表（對(duì)于所有情況所致的疼痛通用的疼痛問卷表）調(diào)查三叉神經(jīng)痛或非典型顏面疼痛的患者，其診斷正確率為90%。在另一項(xiàng)研究中，研究者們使用簡明疼痛調(diào)查表擴(kuò)展版鑒別對(duì)114名典型三叉神經(jīng)痛患者和42名非典型三叉神經(jīng)痛患者的日常生活的差異的影響。這兩種疼痛評(píng)定工具都未在大規(guī)模三叉神經(jīng)痛患者研究中進(jìn)行驗(yàn)證過。

　　（六）影像學(xué)

　　最有利的診斷工具為有/無對(duì)比MRI腦掃描，如果診斷無法明確排除或表格中的危險(xiǎn)信號(hào)出現(xiàn)，使用MRI用以排除潛在致疼痛的原因。MRI鑒別以下情況具有很高的敏感性，鼻竇炎，三叉神經(jīng)，病理增強(qiáng)三叉神經(jīng)可表明圍神經(jīng)的惡性腫瘤擴(kuò)散，海綿竇包塊，脫髓鞘斑塊，可能表明多發(fā)性硬化癥，發(fā)生在丘腦和腦干三叉神經(jīng)通路（如腔隙梗死灶）的內(nèi)在大腦病變，小腦橋腦角質(zhì)病變（如腫瘤、或蛛網(wǎng)膜囊腫,動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形）。

　　三叉神經(jīng)成像序列的選擇非常重要，由于三叉神經(jīng)在顱內(nèi)的行程較為復(fù)雜，橋小腦區(qū)結(jié)構(gòu)有神經(jīng)、血管、腦脊液。普通成像不能顯示三叉神經(jīng)，只能用于顯示局部病，要顯示三叉神經(jīng)痛患者的神經(jīng)、血管情況，必須選擇對(duì)神經(jīng)、血管均敏感的序列。MRI是診斷多發(fā)性硬化最敏感的篩檢和診斷工具，且陽性預(yù)測(cè)值最高。

　　腦部腫瘤也可與三叉神經(jīng)痛相關(guān)，雖然很少見。顱后窩腫瘤是最有可能與典型的三叉神經(jīng)痛的疼痛特征相關(guān)的腫瘤，最常見為前庭神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤或表皮樣囊腫。按照臨床經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)候當(dāng)患者被診斷為三叉神經(jīng)痛時(shí)，根據(jù)他們?cè)诰W(wǎng)上得知關(guān)于三叉神經(jīng)痛的內(nèi)容，會(huì)要求醫(yī)生做一個(gè)MRI來評(píng)估三叉神經(jīng)血管受壓情況。MRI可以觀察血管和三叉神經(jīng)的接觸情況。

　　這些技術(shù)設(shè)備都非常昂貴，且同時(shí)不包括在標(biāo)準(zhǔn)MRI協(xié)議中，只在一些專業(yè)的機(jī)構(gòu)中。此外，在許多沒有三叉神經(jīng)痛患者中所討論的血管為正常血管，血管與顱神經(jīng)接觸處于正常位置關(guān)系，放射科醫(yī)生在血管接觸影像學(xué)讀片為“正常”。

　　一項(xiàng)由美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（ANN）和歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）基于回顧已發(fā)表文獻(xiàn)的多學(xué)科的證據(jù)，結(jié)論為目前MRI用于作為常規(guī)使用檢測(cè)血管壓迫三叉神經(jīng)情況不敏感。一些小規(guī)模的研究使用更為先進(jìn)的技術(shù)改善了其相關(guān)性，但是目前不能作為常規(guī)使用。

　　（七）生化研究

　　根據(jù)選擇藥物治療三叉神經(jīng)痛，尤其是抗癲癇藥物，可能會(huì)引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，肝轉(zhuǎn)氨酶提高以及低鈉血癥，因此，治療期間應(yīng)該進(jìn)行血檢，血電解質(zhì)和肝功檢查，以檢測(cè)隨著時(shí)間推移潛在的藥物毒性。除非有臨床指征，才定期血檢，否則不推薦進(jìn)行。

　　對(duì)于服用酶誘導(dǎo)藥物的患者，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦進(jìn)行檢查全血計(jì)數(shù)，電解質(zhì)，肝藥酶，以及維生素D水平和其他每2-5年骨代謝檢查（例如，血清鈣和堿性磷酸酶）。