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臨床中的正與奇

2017-03-15 來源:神經(jīng)時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:奇道則是從蛛絲馬跡中找到以點(diǎn)破面之法,這些線索往往深藏于現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征以及輔助檢查的某個(gè)角落,往往具有鮮明的代表性,但是若僅僅以此為法,則缺乏疾病的大局觀,容易劍走偏鋒。

  以正治國,以奇治兵,以無事取天下。——老子

  作為中國道教的先祖,老子奉行的是無為而治,后者在醫(yī)療行業(yè)中當(dāng)然是完全說不過去的,醫(yī)生的使命就是「有為而治」。只是一「正」一「奇」之道,卻隱隱中可衍生出臨床診斷的原則。

  「正」者,中正堂皇,有墨守成規(guī)之虞,「奇」者,變化莫測(cè),含投機(jī)取巧之意。正奇結(jié)合,取長補(bǔ)短,可有事半功倍之效。

  將正奇觀念引入神經(jīng)科診斷中,「正」對(duì)應(yīng)的是基本功底,包括對(duì)疾病整體的認(rèn)知、準(zhǔn)確的定位、縝密的推斷思路等。擅于此道者,往往能將疾病的病灶范圍、大致方向把握,但有時(shí)總是稍欠火候,仿佛真相就在眼前,卻又難以揭開那層薄紗,大有「望山跑死馬」之覺。

  「奇」道則是從蛛絲馬跡中找到以點(diǎn)破面之法,這些線索往往深藏于現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征以及輔助檢查的某個(gè)角落,往往具有鮮明的代表性,但是若僅僅以此為法,則缺乏疾病的大局觀,容易劍走偏鋒。

  以「正」之道來解,神經(jīng)科定位:癇性發(fā)作、精神混亂、意識(shí)障礙—廣泛高級(jí)皮層、皮質(zhì)下白質(zhì)受累;DWI多發(fā)高信號(hào)——細(xì)胞毒性水腫,新鮮梗死可能性大;老年男性,進(jìn)行性加重的病情,不伴發(fā)熱、中毒癥狀—腫瘤、特殊感染可能性大;全身乏力、盜汗、體重下降—結(jié)核、淋巴瘤最為常見。事到如此,疾病的大致方向應(yīng)可確定,腫瘤最為可能,其次為特殊感染(包括結(jié)核),但是要準(zhǔn)確的推斷出疾病的所以然來,還是有一定困難。

  再以「奇」法從細(xì)微處探查:患者的缺血性梗死是確實(shí)存在的,而且梗死病灶不符合某一支血管的走形,為散發(fā)狀,累及皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)為主。腫瘤性疾病中,腫瘤高凝狀態(tài)導(dǎo)致的非感染性心內(nèi)膜炎、血管內(nèi)淋巴瘤,以及感染性疾病中的旋毛蟲感染都有類似表現(xiàn)。

  如何決斷?

  再返回「正」道,患者無生食肉類史,無外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高,無肌肉疼痛,且迅速致死,這些都不是旋毛蟲感染的表現(xiàn),如心臟彩超也未發(fā)現(xiàn)贅生物,也不符合非感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的多發(fā)梗死,由此推斷血管內(nèi)淋巴瘤的可能性為最大,最終病理活檢確診血管內(nèi)淋巴瘤(JAMANEUROLOGY)。

  當(dāng)然,血管內(nèi)淋巴瘤還有更為特異的影像特點(diǎn),即增強(qiáng)掃描下沿著小血管放射狀強(qiáng)化影,亦為「奇」道著手之處。

  因此,「正」「奇」之道,相輔相成,缺一不可。有時(shí)需反復(fù)轉(zhuǎn)換,雙管齊下,方可在臨床診療中從容面對(duì),達(dá)到「有為而治」的目的。

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