作為醫(yī)學的流行格言，它始終提醒臨床醫(yī)生，在診斷疾病的過程中，不要把太多精力放在少見甚至是罕見疾病上，而要率先考慮常見疾病。事實上，大多數(shù)醫(yī)院神經(jīng)科遇到的病患確為常見疾病。

　　接診一個老齡、具備血管病危險因素的卒中患者，我們不會率先考慮血管炎、夾層、卵圓孔未閉等青年卒中原因，而會優(yōu)先考慮動脈硬化、動脈—動脈栓塞可能；遇見一個有前驅(qū)感染、出現(xiàn)急性意識障礙、癇性發(fā)作的青年患者，我們也會優(yōu)先考慮顱內(nèi)感染（尤其病毒性腦炎）或者ADEM可能，而不會一開始就以MELAS、橋本腦病為診斷方向。

　　但是，醫(yī)學本身就是一個矛盾體。同一句話，我們?yōu)槭裁床荒芾斫鉃椋郝牭搅笋R蹄聲，為什么不能把斑馬也考慮進來，盡管斑馬可能是少見、罕見甚至是不可能出現(xiàn)的。

　　在臨床診療過程中，我們也始終要明確，盡管是少見病出現(xiàn)的幾率不高，但是我們時刻要考慮到這種情況的可能。

　　遇到發(fā)熱、肺部淋巴結(jié)病變、顱底多發(fā)病灶的患者，抗癆、抗真菌、抗感染均未見療效的患者，再死守顱內(nèi)感染是不是就是一條道路走到黑了，這個時候要不要換位思維，考慮結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、結(jié)締組織?。ㄓ绕涫荢LE）的可能？

　　換個病例來看，遇見快速進行性認知功能下降的患者，我們除了考慮常見的血管性病變（硬膜下或硬膜外血腫、關(guān)鍵部位梗死、腦出血）、顱內(nèi)感染（病腦、結(jié)腦、隱腦、神經(jīng)梅毒、HIV腦病）、脫髓鞘病變（ADEM）、腫瘤性病變（轉(zhuǎn)移瘤）、營養(yǎng)代謝疾?。╓ernicke腦病）、內(nèi)分泌病變（甲減），還需要考慮到更少見的橋本腦病、CJD、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤、NMDA受體相關(guān)性腦炎。

　　神經(jīng)科作為診斷上最具有挑戰(zhàn)性，甚至可以說是最具挑戰(zhàn)的部門之一。神經(jīng)科醫(yī)生在診治過程中，需要有機的把握斑馬與馬的決策，也就是理性對待常見病、少見病的共存狀態(tài)。

　　首先，從診斷策略上來看，先考慮常見病的常見表現(xiàn)，再考慮常見病的少見表現(xiàn)，再考慮少見病的常見表現(xiàn)，最終才去思考少見病的少見表現(xiàn)，這是一個正常的診斷思路。

　　對于一個以少動—強直癥狀為表現(xiàn)的患者，首先思考的必然是變性疾病中最常見的帕金森病、血管病中的腔隙綜合征、中毒病變中的CO中毒性腦病，再考慮有無多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性等變性疾病，中毒性病變中的錳、汞中毒及藥物引起的帕金森綜合征（利血平、鋰），遺傳病變中的亨廷頓病、肝豆狀核變性，如果還是沒有找到病因，還需要考慮到更少見的哈勒沃德病、有機酸血癥、無銅藍蛋白血癥（Menkes?。┑取?/p>

　　其次，不同的年齡段，相同癥狀患者的病因可能迥然不同，對老年人來說是常見病因的疾病，相對于年輕患者就是罕見病因了。

　　比方說，面對快速進行性認知障礙的患者，兒童、少年需要考慮感染中的SSPE、進行性風疹性腦炎、顱內(nèi)感染、ADEM等，中青年人需要考慮神經(jīng)梅毒、HIV相關(guān)性腦病、邊緣性腦炎、Wernicke腦病、顱內(nèi)感染、ADEM等，老年患者則要警惕顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位性病變、血管性事件及朊蛋白病可能。

　　再者，從“立體思維”來作為切入點，各種輔助檢查、影像資料都可以為醫(yī)師“斑馬與馬”的抉擇提供幫助。

　　比如發(fā)現(xiàn)外周血大量棘紅細胞，我們就不必糾結(jié)于早發(fā)的帕金森病的可能，而是大膽考慮神經(jīng)棘紅細胞增多癥；血氣分析提示明顯的酸中毒、頭顱CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)外囊明顯低密度影，那么看待急性失明、意識障礙的患者，就可以首先考慮甲醇中毒這樣不太常見的病變；一旦發(fā)現(xiàn)患者存在明顯皮膚色素黑變，并合并雙下肢無力，我們可以將診斷范圍將縮小在腎上腺性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、POEMS等有限的少見病變中。

　　因此，我們所說的斑馬與馬，也就是常見病和少見病，這兩者并不是互相對立的，更應該是相輔相成、包容統(tǒng)一的。我們無法斷定遇見的每個case都是常見病，也不應該把任何一個病人都納入少見、罕見疾病的考慮范圍。

　　因此，醫(yī)生，尤其是神經(jīng)科醫(yī)生，應該在患者個體身上，有甑別的發(fā)揮自己的臨床診療。這樣方可一不造成醫(yī)療資源的浪費，二不漏診少見病例。

　　只是要想做到上述要求，牢固的神經(jīng)科基礎知識以及嚴密的診療思維必不可少。對于每個神經(jīng)科醫(yī)生來說，不可不謂“任重而道遠”矣！