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神經(jīng)科夜班常見(jiàn)急癥與應(yīng)對(duì)策略——血壓升高篇

2017-03-14 來(lái)源:神經(jīng)時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高,原因主要包括:病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。

  血壓升高主要表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和(或)舒張期血壓升高。高血壓與腦

  血管病的關(guān)系十分密切。

  1.缺血性卒中患者的血壓管理

  約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高,原因主要包括:病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。

  《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見(jiàn)如下:

 ?。?)準(zhǔn)備溶栓者,血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。

 ?。?)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高,收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者,可予降壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化??蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物,避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

 ?。?)卒中后若病情穩(wěn)定,血壓持續(xù)≥140/90mmHg,無(wú)禁忌證,可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。

  2.腦出血患者的血壓管理

  腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高,且升高幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者,并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。與缺血性卒中不同,腦出血強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化降壓。

  綜合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》和《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》的推薦意見(jiàn)如下:

 ?。?)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí),應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓;當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí),可使用靜脈降壓藥物控制血壓,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度,160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。

  (2)對(duì)于收縮壓在150~220mmHg和無(wú)急性降壓治療禁忌證的腦出血患者,急性期收縮壓降至140mmHg是安全的,且能有效改善功能結(jié)局。靜脈快速降壓藥物可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。

 ?。?)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化,每隔5~15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)。為了防止過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足,可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15%~20%,這種分布階梯式的降壓方法可供參考。

  3.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理

  普遍認(rèn)為,應(yīng)予以有效控制動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前的急性高血壓,但尚未限定血壓控制的具體數(shù)值??梢赃x用多種經(jīng)靜脈給予的藥物。尼卡地平較拉貝洛爾和硝普鈉的降壓作用平緩。

  美國(guó)心臟/卒中協(xié)會(huì)2012動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南推薦意見(jiàn)如下:

 ?。?)在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)癥狀至動(dòng)脈瘤閉塞之前,必須使用藥物控制血壓,力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系。

  (2)尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平,但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的。

  4.其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)血壓升高

  多數(shù)患者本身罹患原發(fā)性高血壓,在疾病急性期應(yīng)激作用下出現(xiàn)血壓波動(dòng),一般通過(guò)調(diào)整口服藥物劑量和聯(lián)合用藥來(lái)控制,可參考高血壓診治相關(guān)指南。

  如出現(xiàn)高血壓急癥(一般超過(guò)180/120mmHg),應(yīng)給予靜脈制劑快速降壓。需要注意的是,顱內(nèi)壓升高的高血壓急癥患者,不能選擇直接增加腦血流量的藥物,例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用,硝普鈉慎用

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