神經(jīng)影像無疑對臨床神經(jīng)科的發(fā)展產(chǎn)生了劃時代的影響，最具有里程碑意義的結(jié)果之一就是神經(jīng)內(nèi)科和外科的分家，多數(shù)腦內(nèi)占位性病變可通過MRI/CT初步分清良惡，神經(jīng)外科不再依靠神經(jīng)內(nèi)科定位定性，主要依靠影像對患者腦部進行“清理”，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)的創(chuàng)傷性越來越小，精細性越來越高。自此，外科兄弟們昂首吃肉去了，而內(nèi)科兄弟們只有“黯然”喝湯的份。

　　神經(jīng)影像同樣對神經(jīng)內(nèi)科的發(fā)展功莫大焉，很多既往需要病理或尸檢確診的內(nèi)科疾病現(xiàn)在只要一張片子便可根據(jù)特征輕易診斷，比如看到“橋腦十字征”就知道是OPCA或某種SCA，“洋蔥球”病灶提示同心圓硬化，脊髓橫斷面“蛇眼征”提示脊髓前動脈梗塞，室管膜“蠟燭滴”樣鈣化提示結(jié)節(jié)性硬化，橋腦出現(xiàn)“蝙蝠征”提示橋腦髓鞘溶解，如此舉例不勝枚舉。

　　然而，事物總是有兩面性，就在神經(jīng)影像不斷與臨床交匯和滲透的過程中，臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生中出現(xiàn)了過度依賴MRI/CT的“唯影像”局面，眼下有愈演愈烈之態(tài)勢，頗有淪為影像科“殖民地”之嫌。在下到過一些基層醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生不再針對病人進行傳統(tǒng)的臨床分析，而是完全聽命于影像診斷報告，由此鬧出一些笑話。

　　一、神經(jīng)影像不是終極，本身在不斷發(fā)展。

　　在臨床實踐中，由于神經(jīng)科的復(fù)雜性和臨床推理的主觀性，有時在診斷上很難達到共識，“三個醫(yī)生看同一個病人有三種診斷”的尷尬現(xiàn)象屢見不鮮。為追求診斷的一致性，大家會自覺地尋求能產(chǎn)生“共識”的診斷方法，既然作為金標準的病理難具可行性，比臨床更直觀的影像就成為大家依托的主要對象。

　　但是，神經(jīng)影像只是一種“表象”，不能反映出疾病的“前世今生”，它本身在不斷發(fā)展。我們想想看，去依托一個本身在變化的東西，如果不加以斟酌辨別，能靠譜么？大家還記得十幾年前只要MRI上看到有環(huán)形強化就考慮腫瘤吧，殊不知隨著臨床和影像的不斷磨合，脫髓鞘、感染（細菌、真菌、結(jié)核、寄生蟲和病毒）、血管炎甚至腦梗塞都可以出現(xiàn)環(huán)形強化。

　　再比如對可逆性后部腦白質(zhì)病變的認識，起初認為病灶位于后循環(huán)區(qū)域，DWI低信號，ADC高信號，后來發(fā)現(xiàn)前循環(huán)區(qū)域也可出現(xiàn)病灶，再到后來DWI也可呈等信號甚至高信號。我們作為臨床醫(yī)生，是采集和分析各種臨床信息的主體，神經(jīng)影像的提示只是眾多臨床信息中的一環(huán)，我們不能一葉障目，把它作為唯一解開病人謎團的“稻草”。

　　二、影像的判讀者本身具有主觀性。

　　和臨床診斷一樣，影像診斷也具有較強的主觀性，會受判讀者水平差異、技術(shù)狀態(tài)和其他因素影響。臨床上熟悉的一幕同樣會在影像科上演，即“三個醫(yī)生看同一張片子有三種診斷”，這是一個“折上折”的效果，本身神經(jīng)影像不是終極診斷方法，再加上判讀它的主觀性，其可信性已經(jīng)大打折扣。

　　三、影像學(xué)與部分臨床現(xiàn)象缺乏對應(yīng)關(guān)系。

　　影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征的主體均是病人，兩者即可相互平行不相干，也可為因果。知道這層關(guān)系，就不應(yīng)該“按圖（影像）索驥（疾?。?rdquo;，而應(yīng)該是倒過來從臨床出發(fā)在影像上尋找合理的解釋。大家對“有病無像”的體會應(yīng)該很深刻，部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有明顯的臨床表現(xiàn)，但卻找不到對應(yīng)的影像學(xué)異常，“按圖索驥”派的臨床醫(yī)生這此大概就無計可施了。

　　但有的都是些無足輕重的非特異性改變，比如外傷后膠質(zhì)增生、白質(zhì)小缺血灶、脊髓中央管擴張等，此時你給病人的診斷是依據(jù)沒有臨床意義的影像還是病人的客觀癥狀？當然是跟著臨床走！

　　四、影像可看做是一種另類“癥候”，具備顯著的“同病異像、同像異病”的特點。

　　臨床癥候最主要的特點之一就是“一對多”，即一個癥候可由多種疾病引起，或一種疾病可出現(xiàn)多種癥候。影像學(xué)同樣具有上述特點，諸位戰(zhàn)友對此恐怕深有體會。“同像異病”是做影像鑒別診斷最頭疼的事情，例子舉不勝舉。

　　比如MRI上胼胝體壓部病變，Midnights九大類病因均可引起，滲透壓腦?。∕）、ADEM（I）、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（D）、膠質(zhì)瘤（N）、EB病毒腦炎（I）、橋本腦?。℅）、CMTX（H）、酒精中毒性腦?。═）和腦梗塞（S）均有文獻報道可引起胼胝體壓部病變；

　　皮層綢帶征（皮質(zhì)層狀壞死）可由滲透壓腦?。∕）、狼瘡腦?。↖）、CJD（I）、低血糖腦?。℅）、MELAS（H）、楊桃中毒（T）和腦梗塞（S）引起。而“同病異像”同樣也會困擾影像科和神經(jīng)科醫(yī)生，比如視神經(jīng)脊髓炎可造成腦內(nèi)不典型脫髓鞘病灶、脊髓長節(jié)段脫髓鞘病灶和中線附近對稱病灶等豐富表現(xiàn)。因此，醫(yī)生需將影像和臨床相關(guān)聯(lián)，才能不斷積累經(jīng)驗。

　　五、影像學(xué)表現(xiàn)有時不是單一因素所致，而是多個病理過程最終在腦部的集中體現(xiàn)。

　　就像一幅畫，可能歷經(jīng)多名畫師之手，有時通過仔細甄別可能發(fā)現(xiàn)其中特質(zhì)和差異，但有時就沒有那么容易了。比如一個病毒性腦炎的兒童，由于癲癇持續(xù)狀態(tài)造成長期缺血缺氧，做了MRI后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)對稱異常信號和腦腫脹，其影像學(xué)表現(xiàn)僅跟病毒感染有關(guān)么？未必如此，缺血缺氧同樣參與了這一過程，因而需考慮到影像成因的復(fù)雜性，不能一概而論。

　　通過以上五點總結(jié)，竊以為我們臨床醫(yī)生應(yīng)該注重臨床本位，把持自我，向影像科醫(yī)生學(xué)習(xí)，加強交流，積極和他們討論，培養(yǎng)獨立閱片的能力，在兼顧臨床和影像的情況下對疾病作出合理診斷。

　　最后總結(jié)一句：影像的變化，像萬花筒一樣，雖有一定規(guī)律，但表象沒有極限！我們臨床醫(yī)生應(yīng)該客觀辯證地對待其呈像表現(xiàn)。