兵者，國之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。——孫子

　　很少有國家、民族像中國一樣，漫長的五千年里充斥著煙硝和戰(zhàn)爭。因此，中國的戰(zhàn)爭藝術(shù)一直處于登峰造極的水平，即便是在飽受屈辱的近代，拋開現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的裝備、后勤，中國的戰(zhàn)爭指揮藝術(shù)仍然是受世界矚目。

　　醫(yī)院，作為一個沒有硝煙的戰(zhàn)場，同樣也充斥著生生死死，每時每刻都有數(shù)百萬計的患者在與病魔相抗?？梢赃@么理解，每一個患者都是一支獨立的軍隊，只不過他們的敵人在身體內(nèi)部，而醫(yī)生則是患者的戰(zhàn)場指揮官，根據(jù)患者的病因、病情進展，通過臨床決策來幫助患者戰(zhàn)勝病情。

　　由此可見，醫(yī)生的臨床決策，就如同將軍的戰(zhàn)場藝術(shù)一般，在疾病的診治過程中舉足輕重，甚至至關重要。那么，作為臨床決策的主體，神經(jīng)科醫(yī)生又該如何透過表現(xiàn)看本質(zhì)，去贏得這場沒有硝煙卻性命攸關的戰(zhàn)爭呢？

　　有所為，有所不為

　　夫未戰(zhàn)而廟算勝者，得算多也；未戰(zhàn)而廟算不勝者，得算少也。多算勝，少算不勝，而況于無算乎？吾以此觀之，勝負見矣。——孫子兵法始記篇

　　戰(zhàn)爭也好，診療也好，必須首先做到心中有數(shù)，明白什么可為，什么不可為。戰(zhàn)場上，絕對的以寡敵眾是勝少敗多的，于國于民不利；臨床上，明知不可為而要硬著頭皮治療也是不可取的。

　　沒有哪個神經(jīng)科醫(yī)生會鼓勵肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者去進行顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，也不會積極為大量腦室出血伴鑄型、深度昏迷的患者進行腦室穿刺，也不會為曲霉菌繼發(fā)大面積梗死、動脈瘤形成的患者行動脈瘤栓塞、套扎手術(shù)，因為這些情況下，患者的生命基本已經(jīng)無可挽回，即便強行積極治療也只是讓患者家屬人財兩空。

　　此種情況下，姑息治療或許不失為一種對患者及其家屬負責的方法。勿要明知不可為而為之，否則，必然是醫(yī)患雙輸?shù)木置?。我們應該清楚，醫(yī)生治愈的是部分人，幫助的是多數(shù)人，安慰的是所有人。

　　戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)

　　優(yōu)秀的將領，會根據(jù)不同的敵人，定下不同的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，戰(zhàn)略是目的、核心和理論；戰(zhàn)術(shù)是方法、手段和技術(shù)。

　　就神經(jīng)科醫(yī)生來說，戰(zhàn)略即定性，首先要判斷患者是Midnights九大疾病中的哪一類。

　　急性起病的患者，首先考慮血管、離子通道、脫髓鞘、急性中毒、感染；

　　慢性進行性起病的病人，要考慮慢性中毒、腫瘤、感染、遺傳病變；

　　伴正常間歇期的發(fā)作性疾病，需要考慮到TIA、離子通道變、癲癇發(fā)作、偏頭痛的可能；

　　頓挫性病程，要考慮脫髓鞘、血管炎、代謝性病變的可能。

　　比方說，一位雙側(cè)眼瞼下垂達數(shù)十年，病情波動不明顯的患者，就不應該考慮自身免疫疾病中的重癥肌無力以及腫瘤中的副癌性肌無力，前者具有癥狀波動、交替性出現(xiàn)眼瞼下垂的特點，后者則是進行性加重，并最終出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀；而應該考慮CPEO、眼咽型肌營養(yǎng)不良的可能，這兩者病情相對穩(wěn)定、進展慢，符合患者慢性病程、緩慢發(fā)展或者病情停滯不前的特點。

　　戰(zhàn)術(shù)則是根據(jù)各項癥狀、體征、檢驗結(jié)果，來把握疾病的病因。在這一方面，美劇中的豪斯團隊可謂做到極致。

　　比方說，豪斯通過發(fā)現(xiàn)一位大面積燒傷的少年手臂上的一個疤痕，從而聯(lián)想到該少年正在進行戒煙，有可能服用了戒煙藥物，后者導致了血清素綜合征，使得患者在駕駛四驅(qū)車過程中出現(xiàn)性興奮，導致車禍發(fā)生。

　　Foreman通過觀察一位拳擊手牙齒上的煙漬，了解到患者有咀嚼煙葉減肥史，結(jié)合煙葉起到免疫抑制的作用，推斷出患者停止咀嚼煙葉后導致神經(jīng)結(jié)節(jié)病的爆發(fā)。

　　在現(xiàn)實的醫(yī)療過程中，細微之處亦可見真章。

　　突起構(gòu)音障礙的患者，不要急于考慮腦血管意外導致的延髓麻痹，而要觀察患者是否張口困難，后者往往提示破傷風的可能性；

　　具備糖尿病病史的癲癇發(fā)作患者，首先要通過手指血糖，明確患者有無低血糖的可能；

　　急性依次出現(xiàn)眼外肌—延髓—上肢近端肌肉麻痹的患者，要詢問患者有無可能肉毒中毒可能。

　　總之，戰(zhàn)術(shù)結(jié)合戰(zhàn)略，才能使診療過程行之有效、事半功倍。

　　臨危而不懼

　　我們經(jīng)常用泰山崩于前而面不改色來形容當事者的鎮(zhèn)定、勇敢。具備如此素質(zhì)的指揮官，方可從容不迫排除萬難，取得最終的勝利。同樣，神經(jīng)科醫(yī)生，必須具備臨危不懼的心理素質(zhì)，不管患者發(fā)病有多急、多重，絕對不能自亂陣腳，而要沉著冷靜，分析患者可能的疾病以及拿出緊急有效的應對方案。

　　遇到大面積梗死患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失時，必須立即考慮到顳葉鉤回疝，緊急的甘露醇加壓靜點以及去骨瓣減壓，可能就挽救了一位患者的生命。

　　存在交叉性癱瘓的患者，如果出現(xiàn)鼾式呼吸的話，立即應該床旁氣管插管，有條件可以及早予以呼吸機輔助支持，如果病情拖上一拖，患者極有可能出現(xiàn)呼吸驟停、缺血缺氧性腦病甚至迅速死亡。

　　遇見丘腦梗死突發(fā)大量嘔血的患者，床旁必須清除掉口腔、鼻腔殘余積血，而后才可加用抑酸、護胃、止血藥物，并立即追查患者生命體征（血壓、心率）、相關檢查（血色素、凝血常規(guī)、尿素氮）。

　　可見，一個神經(jīng)科醫(yī)生，光有扎實的臨床功底、敏捷的臨床思維，卻沒有強大的心理素質(zhì)的話，連治病救人都是不甚合格，更不要說診斷治療高人一等了。

　　用兵之法：無恃其不來，恃吾有以待也；無恃其不功，恃吾有所不可功也。