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中樞神經(jīng)感染藥物如何用?

2017-03-13 來源:神經(jīng)時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:感染性心內(nèi)膜炎多為草綠色鏈球菌,其治療藥物主要是氨基糖苷類抗菌藥物、萬古霉素等,副作用或者說藥物毒性較大。

  感染性心內(nèi)膜炎

  自然瓣膜

  感染性心內(nèi)膜炎多為草綠色鏈球菌,其治療藥物主要是氨基糖苷類抗菌藥物、萬古霉素等,副作用或者說藥物毒性較大。

  因此需注意根據(jù)最低抑菌濃度決定藥物的使用劑量,避免藥物劑量過大導(dǎo)致急性腎衰竭。

  1.草綠色鏈球菌或牛鏈球菌

  最低抑菌濃度(MIC)≤0.12mg/ml

  (1)青霉素G300wIUIVq4h用4周。

 ?。?)非嚴(yán)重過敏患者:頭孢曲松2gIM/IVq24h用4周;或青霉素G300wIUIVq4h或頭孢曲松2gIV/IMq24h用2周,聯(lián)合慶大霉素3mg/kgIVq24h用兩周。

  (3)嚴(yán)重青霉素過敏患者:萬古霉素應(yīng)用4周。

  0.12mg/ml<最低抑菌濃度(MIC)≤0.5mg/ml

  青霉素G400wIUIVq4h或頭孢曲松2gIV/IMq24h用四周,聯(lián)合慶大霉素3mg/kgIVq24h初始治療2周;嚴(yán)重青霉素過敏使用萬古霉素治療4周。

  MIC>0.5mg/ml或乏氧菌、顆粒鏈球菌、孿生球菌

  需進(jìn)一步查詢約翰霍普金斯的感染性疾病系統(tǒng)。I型牛鏈球菌心內(nèi)膜炎的患者需進(jìn)一步檢查胃腸道排除腫瘤。

  2.甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(右側(cè))

  只涉及右側(cè)的情況:苯唑西林2gIVq4h,當(dāng)苯唑西林誘導(dǎo)肝炎時選用萘夫西林。治療時間周期為2~4周。

  3.甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(左側(cè))

  苯唑西林2gIVq4h;非青霉素過敏者,頭孢唑林2gIVq8h;嚴(yán)重青霉素過敏,強(qiáng)烈建議脫敏治療或者選擇萬古霉素。

  慶大霉素聯(lián)合β內(nèi)酰胺可使血培養(yǎng)較快轉(zhuǎn)陰,但是對死亡率沒有影響,因此對于老人和腎功能減退的患者應(yīng)避免。

  4.耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MRSA)

  使用萬古霉素治療6周,病情復(fù)雜者需治療6周以上,根據(jù)臨床表現(xiàn)及時調(diào)整用藥。

  人工瓣膜

  替代瓣膜在剛開始1~2年的常見致病菌是葡萄球菌,包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。2年以后的病因與自然瓣膜心內(nèi)膜炎相似。

  1.草綠色鏈球菌或牛鏈球菌(MIC≤0.12mg/ml)

  青霉素G400wIUIVq4h或頭孢曲松2gIV/IMq24h用6周&plusmn;慶大霉素3mg/kgIVq24h初始治療2周;嚴(yán)重青霉素者過敏使用萬古霉素治療6周。

  2.草綠色鏈球菌或牛鏈球菌(MIC>0.12mg/ml)

  青霉素G400wIUIVq4h或頭孢曲松2gIV/IMq24h聯(lián)合慶大霉素3mg/kgIVq24h治療6周;嚴(yán)重青霉素過敏者使用萬古霉素治療6周。

  3.甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

  苯唑西林2gIVq4h治療6周聯(lián)合慶大霉素1mg/kdIVq8h初始治療2周;血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后利福平300mgpoq8h治療6周。建議考慮手術(shù)治療

  4.耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

  萬古霉素治療6周聯(lián)合慶大霉素1mg/kdIVq8h初始治療2周;血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后利福平300mgpoq8h治療6周。

  如果苯唑西林對凝固酶陰性葡萄球菌敏感則治療類似甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。建議考慮手術(shù)治療。

  中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

  腦膜炎

  抗菌藥物治療應(yīng)盡早開始,理想狀態(tài)是有腦膜炎證據(jù)后的30min內(nèi);不要等待CT或者腰穿的結(jié)果,如果腰穿需要推遲則開始治療并進(jìn)行血培養(yǎng)。

  中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染的抗菌藥物劑量需要大一些;根據(jù)病原學(xué)和已知的藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

  地塞米松:懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松,0.15mg/kgIVq6h治療2-4天。

  首劑應(yīng)在首次使用抗菌藥物前10-20min或者伴隨抗菌藥物使用。

  但需注意的是已經(jīng)開始抗菌藥物治療的患者不應(yīng)當(dāng)再給予地塞米松,不應(yīng)為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物。

  僅當(dāng)腦脊液(CSF)為革蘭氏陽性雙球菌或者血/CSF培養(yǎng)為肺炎鏈球菌時才持續(xù)給予地塞米松。

  腦脊液分流后感染

  腦脊液培養(yǎng)是診斷的核心,臨床癥狀可能很輕微且無特殊,CSF化學(xué)指標(biāo)和中性粒細(xì)胞可能正常。

  經(jīng)驗治療:萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟2gIVq8h;青霉素過敏:萬古霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星400mgIVq8h。

  移除污染的引流管或者間歇引流閥并且聯(lián)合靜脈使用恰當(dāng)?shù)乃幬锟梢垣@得較高的治愈率。不移除污染的引流管會導(dǎo)致成功率下降。

  正常腎功能情況下的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物的治療劑量如下表

  來源不清的膿毒癥

  1.經(jīng)驗治療

  哌拉西林/他唑巴坦4.5gIVq6h或頭孢吡肟2gIVq8h±萬古霉素(如果有MRSA的風(fēng)險)±慶大霉素。

  青霉素過敏患者:氨曲南2gIVq8h或環(huán)丙沙星400mgq8h,聯(lián)合慶大霉素聯(lián)合萬古霉素。

  如果患者有超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌感染病史或者懷疑腹部膿毒癥或最近長時間(≥7天)使用過哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟,則改為美羅培南1gIVq8h。

  需注意MRSA的風(fēng)險因素:中心靜脈插管;其他留置物;有MRSA定植;3個月內(nèi)或最近有2周以上的長期住院史;從監(jiān)護(hù)室或其他監(jiān)護(hù)設(shè)備撤出后;注射過藥物。

  2.其他

  患者若腎功能不全或氨基糖苷無法耐受,可選擇β內(nèi)酰胺聯(lián)合氟喹諾酮。

  經(jīng)驗治療僅限于培養(yǎng)結(jié)果未明確前采用(最長72h);培養(yǎng)結(jié)果明確后應(yīng)調(diào)整治療方案;如果培養(yǎng)是非耐藥革蘭陽性球菌,應(yīng)當(dāng)停用萬古霉素。

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