在最近很火的電影《尋龍?jiān)E》里，胡八一一直在念叨一句口訣：「尋龍分金看纏山，一重纏是一重關(guān)，關(guān)門如有八重險(xiǎn)，不出陰陽八卦形?！顾^「分金定穴」和我們神經(jīng)科臨床定位診斷的原理是一致的，不管表象多么令人迷惑，但只要遵循一定的規(guī)律和思路，胡八一們可以找到寶藏，而我們可以推理出病變所在位置。

　　今天我們就來聊聊周圍神經(jīng)病變的定位診斷。在闡述定位思路之前，照例要梳理一下一些基本知識，以備后用。這些知識主要包括周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、功能和分布。

　　從結(jié)構(gòu)分而言，周圍神經(jīng)分為大纖維（Aa和Ab，有髓纖維）和小纖維（Ad和C纖維，薄髓或無髓纖維）。

　　從功能而言主要分為運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)，其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)主要為大纖維，傳導(dǎo)本體感覺的感覺神經(jīng)為大纖維，傳導(dǎo)溫覺和痛覺的感覺神經(jīng)為薄髓或無髓纖維，自主神經(jīng)為薄髓或無髓纖維。這些知識可以幫助我們理解為何脫髓鞘病變?yōu)橹髡叽蠖噙\(yùn)動(dòng)和深感覺受累明顯，而小纖維軸索病變?yōu)橹髡邉t以淺感覺受累為主（這當(dāng)然不是絕對，但屬于大概率情況）。

　　從分布而言，可以按照神經(jīng)根、神經(jīng)叢、單神經(jīng)和末梢神經(jīng)來理解，傳統(tǒng)的所謂「根、干、股、束、支」講起來固然鏗鏘有力，但只是對于臂叢系列的周圍神經(jīng)分布描述最為適用，其他則不然。感覺神經(jīng)的分布最為直觀和掌握，從細(xì)里來說，通過下圖可以詳細(xì)了解感覺神經(jīng)的明細(xì)分布，所有的感覺神經(jīng)根和神經(jīng)都有標(biāo)記

　　在實(shí)踐中，對于四肢感覺神經(jīng)根的分布有更加簡易的方法。頸膨大神經(jīng)根可以通過三角?。–5）、大拇指（C6）、中指（C7）和小指（C8）的皮節(jié)來大致區(qū)分，而下肢則可通過好玩的「皮節(jié)舞」來協(xié)助明確感覺神經(jīng)根的分布

　　由于一個(gè)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元可以支配多個(gè)肌肉，而同一肌肉又可以同時(shí)接受多個(gè)前角細(xì)胞的支配，因此了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分布稍嫌復(fù)雜。譬如區(qū)區(qū)一個(gè)大拇指的運(yùn)動(dòng)功能，就由三條神經(jīng)的八條肌肉控制：撓神經(jīng)（拇短伸肌、拇長伸肌、拇長展肌，C5-8）、尺神經(jīng)（拇短屈肌、拇收肌，臂叢下干，C8-T1）和正中神經(jīng)（拇短展肌、拇長屈肌、拇指對掌肌，C6-T1）。

　　但不管如何復(fù)雜，總有規(guī)律可循，譬如從根/叢而言，C5-6神經(jīng)根主要支配上肢近端肌群（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌、菱形肌、三角肌、肱二頭肌、肱橈?。?，而C8-T1神經(jīng)根則主要支配手指屈肌和骨間??；從運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而言，腓神經(jīng)主要支配脛骨前肌、趾長伸肌和長伸肌，撓神經(jīng)主要支配腕伸肌和指伸肌等。了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分布需要燃燒我們的海馬，而且要經(jīng)常訓(xùn)練。

　　自主神經(jīng)的分布更為復(fù)雜，交感和副交感交織在一起無死角分布在我們的身體各個(gè)部位，難以一概而論，個(gè)人對此也無甚經(jīng)驗(yàn)，故而按下不表。

　　了解了周圍神經(jīng)的分布，猶如在心中存下一張圖紙，納入一個(gè)羅盤，此后可以根據(jù)具體病人出現(xiàn)的癥狀分布進(jìn)行兩兩匹配，即可定出病變所在位置。個(gè)人仍然習(xí)慣用四步法進(jìn)行周圍神經(jīng)病的定位診斷，即是否高度懷疑為周圍神經(jīng)病變（step1）；明確什么功能受損（step2）；明確功能受損的分布（step3）；推斷周圍神經(jīng)病變的結(jié)構(gòu)（step4）。

　　step1：先根據(jù)病人的癥狀描述考慮是否為周圍神經(jīng)病變，高度可能的情形至少有三種：1.四肢對稱、感覺/運(yùn)動(dòng)障礙、無肉跳、無晨輕暮重、無交叉性癥狀、兩便障礙不明顯；2.局限或多發(fā)局限性肢體感覺/運(yùn)動(dòng)障礙，無肉跳，肌肉萎縮程度與無力程度平行；3.反復(fù)暈厥伴性功能障礙和四肢明顯疼痛者。這一步產(chǎn)生的懷疑仍然要在后續(xù)步驟中結(jié)合查體信息反復(fù)推敲證實(shí)。

　　step2：根據(jù)病人的主訴和癥狀推斷是什么功能受損，運(yùn)動(dòng)功能受損主要表現(xiàn)為無力和肌肉萎縮，淺感覺功能受損分為缺失性癥狀和刺激性癥狀，前者包括各種痛覺減退、冷熱異常和麻木感等，后者包括蟻?zhàn)吒?、針刺痛、燒灼痛和痛覺過敏等，深感覺受損表現(xiàn)為腳踩棉花感、穿拖鞋容易掉和閉眼后行走不穩(wěn)等。自主神經(jīng)受損主要表現(xiàn)為出汗異常、皮膚干燥、性功能障礙和體位性低血壓等。

　　step:3：通過體格檢查結(jié)合前期的主訴和癥狀分析，結(jié)合前面學(xué)習(xí)的「圖紙羅盤」，可明確神經(jīng)功能受損的分布。符合單一神經(jīng)分布區(qū)的肌無力和/或感覺障礙——單神經(jīng)病變；手套襪套樣感覺障礙——多發(fā)性感覺神經(jīng)??；四肢對稱肌無力，以遠(yuǎn)端為主——多發(fā)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。徊粚ΨQ但各自基本符合單一神經(jīng)支配范圍的肌無力和或感覺障礙——多數(shù)單神經(jīng)病變；上肢近端肌群無力伴或不伴感覺障礙——可能有C5-6根叢病變；上肢遠(yuǎn)端尺側(cè)發(fā)麻伴手內(nèi)肌萎縮——除了考慮尺神經(jīng)病變，也不能除外C8-T1根叢病變。

　　step4：通過體格檢查結(jié)合前期的主訴和癥狀分析，推斷可能受損的神經(jīng)結(jié)構(gòu)（并非絕對，僅為臨床推測）。腱反射明顯減弱或消失——感覺傳入達(dá)纖維受累，髓鞘損害；深感覺減退——感覺傳入達(dá)纖維受累，髓鞘損害；長度依賴性感覺障礙或肌無力伴肌萎縮——感覺神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害；假性手足徐動(dòng)癥——感覺神經(jīng)元損害。

　　通過上述四步分析，可以根據(jù)「分布+功能+結(jié)構(gòu)」描述出周圍神經(jīng)病的定位診斷，譬如「多發(fā)性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，以髓鞘受損為主」，或「多數(shù)單感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，軸索受損為主」，或「多發(fā)性感覺神經(jīng)纖維病變（肯定是軸索病變啦）」。

　　周圍神經(jīng)的定位診斷對于進(jìn)一步的定性診斷非常重要，根據(jù)上述的「分布+功能+結(jié)構(gòu)」模式可以大大縮小鑒別診斷的范圍，譬如多數(shù)單感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和神經(jīng)根叢病變各自對應(yīng)的病因列表是有所差別的，可據(jù)此再結(jié)合其他有價(jià)值的臨床信息進(jìn)一步明確病因診斷

　   當(dāng)然，有人會(huì)問：「肌電圖都沒有做，下這樣的診斷太武斷！」。此處我要argue一下，根據(jù)癥狀和體征分析得出的定位診斷是臨床推斷，是需要進(jìn)一步電生理來驗(yàn)證的。然而，無論臨床還是電生理，都是周圍神經(jīng)病變在不同維度的投射，如果不斷彼此印證match，尋找其間的關(guān)聯(lián)，當(dāng)然可以在未行電生理診斷之前就給出病變結(jié)構(gòu)的推測。