你知道茴的四種寫法嗎
神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與孔乙己有何相干?并非是在下故弄玄虛,博取眼球,只是覺得神經(jīng)科臨床上的一些枯燥問題其實可以趣味化,增加我們的理解和印象。在魯迅的《孔乙己》原文中寫道:孔乙己顯出極高興的樣子,將兩個指頭的長指甲敲著柜臺,點頭說,「對呀對呀!……茴字有四樣寫法,你知道么?」
神經(jīng)檢查的N個招式
這個時候神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和孔乙己的關(guān)聯(lián)來了!茴香豆的「茴」字有四中寫法,而某一神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查手法是不是也有n種呢?譬如我們在談到病理征時,實習(xí)醫(yī)生可能知道Babinski征,住院醫(yī)師可能知道Babinski、Chaddock、Gordon征,主治醫(yī)師可能知道更多的諸如歐本海姆征、Schaefer征等,而熱衷于炫技的「高手」可能會抖出更多的檢查手法,而且按上下肢分類。
上肢病理反射有Rossolimo征(叩擊指關(guān)節(jié)掌側(cè)或拍擊掌側(cè)指尖,陽性反應(yīng)為手指屈曲)、Marie-Foix拇指內(nèi)收反射(劃手掌尺側(cè)或小魚際區(qū)域,陽性反應(yīng)為拇指屈曲內(nèi)收,有時伴鄰近的指屈曲)、Bechterew腕指反射(叩擊腕掌的背側(cè)或拍擊手背或手指內(nèi)側(cè),陽性反應(yīng)為手和指的屈曲)、Foxe反射(擠捏小魚際區(qū),陽性反應(yīng)為手和指的屈曲)......
而下肢病理反射除了上述耳熟能詳?shù)囊酝?,各位客官是否聽過Moniz征(用力使踝部被動跖屈,陽性反應(yīng)同巴氏征)、Strumpell征(用力擠壓脛骨前區(qū),陽性反應(yīng)同巴氏征)、Stransky征(沿大足趾伸肌肌腱內(nèi)側(cè)刮擦足背,陽性反應(yīng)同巴氏征)......聽到了表示高大上的有木有?
重能力而非炫技
如果有人在查房時問下級醫(yī)生「你知道上肢病理征的檢查手法有幾種?」時因下級醫(yī)師回答不出來而沾沾自喜時,竊以為該醫(yī)生已經(jīng)偏離了神經(jīng)科臨床的正途(自我檢討:n年前我曾經(jīng)是那樣的人,還好及時幡然醒悟)。這和孔乙己問茴香豆的「茴」字有幾種寫法頗為相似。神經(jīng)科查體的目的是發(fā)現(xiàn)病理生理在身體上留下的線索,重點是細致觀察、雙側(cè)比較、前后印證、上下貫通,而并非是花很多精力去追求每種神經(jīng)科體征的n種檢查手法。知道「茴」字的n種寫法和神經(jīng)科體征的n種檢查手法是知識,但不是能力,而我們在臨床中最重要的是后者。
神經(jīng)科初學(xué)者容易陷入的誤區(qū)之一就是過于追求體格檢查手法的花樣,而忽視了在實踐中將體征與輔助檢查和最終診斷的比較和印證。當某脊髓病變的患者有Hoffmann征陽性,就應(yīng)該通過后續(xù)影像學(xué)的表現(xiàn)來印證該體征的提示并予以學(xué)習(xí),用「上肢病理反射套餐」來做全面檢查并沒有必要。
其實,教科書中所交代的體檢手法在臨床工作中已經(jīng)綽綽有余,重點在于在實踐中如何去實施并對發(fā)現(xiàn)的異常有合理的解讀。有時碰到住院醫(yī)師在查病人的深感覺,發(fā)現(xiàn)足趾音叉振動覺有減退而關(guān)節(jié)位置覺沒有明顯問題,會糾結(jié)于病人的深感覺到底有木有損害。既然茴香豆的「茴」字有四種寫法,寫出其中一個,即使寫不出其他三個,是不是已經(jīng)能說明問題了?體格檢查也是同理,不必苛求某一體征的全部檢查方法都是陽性才給予判斷。
招招會不如幾招精
體格檢查是一種技能,其研習(xí)的宗旨和武俠小說所尊崇的境界并無二致,一招制敵的往往是簡練有效的招式,而動不動號稱「七十二式」或「一百零八式」的世俗武功,恐怕也就是?;H肆?。譬如李尋歡的小李飛刀,雖然單調(diào),但例無虛發(fā),端的一個高效利落;而黃蓉打的落英繽紛掌,縱使掌出無聲,如羚羊掛角,令人眼花繚亂,但威力有限,難以克敵制勝。所以,在學(xué)習(xí)體格檢查時,要注意「過猶不及」,應(yīng)該重點掌握經(jīng)典、敏感和簡約的手法!
現(xiàn)在,對每一種疾病的認識已經(jīng)在多個維度縱深發(fā)展,我們對疾病的診斷不能停留在一個簡單的維度,在診斷過程中,應(yīng)該具備「整合」意識,對各種信息立體組合分析,以還原疾病診斷之原貌。如今的臨床神經(jīng)科醫(yī)生除了必須掌握經(jīng)典的基本功(病史詢問+非「炫技」的體格檢查),更應(yīng)該學(xué)習(xí)層出不窮的診斷技術(shù),以自己「所見即所得」為中心,將癥候、影像、生化、電生理和病理等玩轉(zhuǎn)于掌股之間!
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健客價: ¥33用于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,非催乳素依賴性不育癥,高泌乳素瘤,肢端肥大癥,抑制生理性泌乳,良性乳腺疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。
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健客價: ¥38用于治療顱腦損傷或腦血管意外所引起的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。
健客價: ¥67- 婦科:外陰陰道念珠菌病。- 皮膚科/眼科: - 花斑癬、皮膚真菌病、真菌性角膜炎和口腔念珠菌病。 - 由皮膚癬菌和/或酵母菌引起的甲真菌病。 - 系統(tǒng)性真菌感染:系統(tǒng)性曲霉病及念珠菌病、隱球菌?。ò[球菌性腦膜炎)*、組織胞漿菌病、孢子絲菌病、副球孢子菌病、芽生菌病和其它各種少見的系統(tǒng)性或熱帶真菌病。 *注:對于免疫受損的隱球菌病患者及所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病患者,只有在一線
健客價: ¥114用于先天性腦發(fā)育不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、老年性癡呆、顱腦外傷后遺癥、腦血管損傷后遺癥等疾病。
健客價: ¥99清潔殺菌,和諧夫妻生活。通過皮膚滲透,利用活性因子,加速皮膚粘膜的吸收,來調(diào)節(jié)中樞末梢神經(jīng)系統(tǒng),抑制興奮點,并且刺激興奮中樞神經(jīng),使脊椎反射的抗壓性提高,對勃起起到反抑制的作用,達到延時、延泄的目的。
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健客價: ¥99具有促進血液循環(huán)、改善血液流變性、促進新陳代謝、改善 神經(jīng)系統(tǒng)功能、提高機體免疫功能的作用。
健客價: ¥560用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥65清潔殺菌,和諧夫妻生活。通過皮膚滲透,利用活性因子,加速皮膚粘膜的吸收,來調(diào)節(jié)中樞末梢神經(jīng)系統(tǒng),抑制興奮點,并且刺激興奮中樞神經(jīng),使脊椎反射的抗壓性提高,對勃起起到反抑制的作用,達到延時、延泄的目的。
健客價: ¥48