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神經(jīng)科病史詢問中的乾坤

2017-03-13 來源:神經(jīng)時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)了某種異常,而在病史中找不到對應(yīng)時,有的醫(yī)生如果缺乏獨(dú)立判斷力的話就會無所適從,而我們知道與臨床無關(guān)或矛盾的實(shí)驗(yàn)室檢查有時完全可以舍棄不用的。

  醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化使得人們越來越迷信技術(shù),傳統(tǒng)的診療技能被湮沒在層出不窮的化驗(yàn)單和日新月異的檢查之中,獨(dú)立思考的醫(yī)者在醫(yī)療實(shí)踐中有變成“瀕臨物種”之趨勢。

  在大家滿懷希望和熱情解讀化驗(yàn)單和影像學(xué)報告時,是否覺得臨床問題都能迎刃而解?是否冷靜思考過傳統(tǒng)臨床診療技能(病史詢問和體格檢查)和智慧的優(yōu)勢與必要?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)固然先進(jìn)優(yōu)越,但如果缺乏臨床基本資料的支持和映射,豈非也是空中樓閣?

  今后幾節(jié)在下將分別從神經(jīng)科疾病的病史詢問、體格檢查和診斷思路三個層面來探討這一問題。當(dāng)然,在下屬于保守派,滿腦子古董思想,還望各位戰(zhàn)友求同存異,少拍青磚。

  對于神經(jīng)科醫(yī)生,病史詢問是醫(yī)患關(guān)系建立的開始,也是臨床診療的基石之一!因此,病史詢問本身具有強(qiáng)烈的社會性和專業(yè)性。首先講講社會性,通過病史詢問,醫(yī)生和患者進(jìn)行初步溝通,在角色和個性之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換和定位。

  如果醫(yī)生在病史詢問過程中讓患者感覺到是可以信任托付的人,在以后的醫(yī)療過程中將會以極大的依從性配合和理解醫(yī)生的診治,醫(yī)生才能有“英雄用武之地”。否則,即使醫(yī)生滿腹經(jīng)綸,窮極醫(yī)源,也難以對病人有所幫助。因此,詢問病史不但是了解疾病的第一步,也是醫(yī)生“收服”病人為粉絲的關(guān)鍵過程。

  在專業(yè)性方面,詢問病史是回答神經(jīng)科疾病三部曲定向--定位--定性的重要步驟,在此過程中提出的關(guān)于定位和定性的假設(shè)將通過后續(xù)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查進(jìn)一步證實(shí)明確。

  在病史詢問中,通過提問患者問題看其癥狀是否為神經(jīng)科疾?。ǘㄏ颍?,比如患者說腹痛,那基本上不屬于神經(jīng)科疾病范疇(罕見的腹痛型癲癇或卟啉病除外),而偏側(cè)肢體無力、語言不能、肢體抽搐等則肯定屬于神經(jīng)科疾病。

  其次,根據(jù)患者的癥候推斷可能的病變部位(定位),比如患者訴說有水平性視物成雙,則提示患者有左/右眼的內(nèi)直肌或外直肌麻痹,可能為肌肉、肌接頭、顱神經(jīng)或腦干核性損害可能,再根據(jù)其他癥候繼續(xù)推導(dǎo)定位而找到能解釋所有癥候的共通病變部位,然后等待體格檢查驗(yàn)證。

  然后,根據(jù)起病方式、演變過程、伴隨情況、治療反應(yīng)等病史信息,假設(shè)疾病病因,通常來說,即刻起病者對應(yīng)S(血管)和T(外傷),數(shù)天數(shù)小時起病者對應(yīng)S(血管)、炎癥(I)和感染(I),而數(shù)天至數(shù)周起病者對應(yīng)炎癥(I)和感染(I)。

  數(shù)周至數(shù)月起病者對應(yīng)慢性炎癥(I)、慢性感染(I)和惡性腫瘤(N),數(shù)年起病者對應(yīng)變性(D)、遺傳(H)和良性腫瘤(N),根據(jù)病史中對病因的假設(shè),進(jìn)一步動用輔助檢查予以證實(shí)。

  在下為低年住院醫(yī)生時,未領(lǐng)會病史詢問之重要性,比較機(jī)械地理解和執(zhí)行病史詢問,直到后來才悟到病史詢問根本不是孤立的,它是立體和多能的,由它提出定位和定性的假設(shè),進(jìn)一步指導(dǎo)查體和輔助檢查的制定。

  如果沒有病史詢問提煉出的假設(shè)目標(biāo),體格檢查和輔助檢查的開展幾乎是無頭緒和混亂的,是耗時耗力事倍功半的。

  關(guān)鍵是通過仔細(xì)嚴(yán)密的病史詢問發(fā)現(xiàn)了臨床問題并由此在后續(xù)的查體和輔助檢查中得到了驗(yàn)證,這種診病模式是合理合邏輯的。

  反之如果我們倒過來,在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)了某種異常,而在病史中找不到對應(yīng)時,有的醫(yī)生如果缺乏獨(dú)立判斷力的話就會無所適從,而我們知道與臨床無關(guān)或矛盾的實(shí)驗(yàn)室檢查有時完全可以舍棄不用的。

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