對于神經(jīng)科的疑難雜癥，診斷在很大程度上依賴于基于紛繁復雜臨床信息之上的全面推理，為保證診斷的合理性（診斷是帶有主觀色彩的推論，稱之為合理而非正確更客觀些），臨床醫(yī)生需要立體地對診斷進行正向推理和排除反證。

　　神經(jīng)科臨床醫(yī)生在診斷時奉為經(jīng)典的“定向?定位?定性”三部曲屬于正向推理范疇，而鑒別診斷則屬于反向排除的形式，如此正反兩種推論模式構(gòu)成立體的推論系統(tǒng)，從不同角度確保診斷的合理性。

　　既然診斷帶有主觀色彩，加強醫(yī)生主體的綜合分析思維能力是提高診斷合理性的重中之重，“定向?定位?定性”的正向推理模式大家耳熟能詳，但我在翻閱很多住院醫(yī)生寫的病史時發(fā)現(xiàn)，鑒別診斷在很多時候停留在對教科書上內(nèi)容的生搬硬套，流于形式，沒有切中臨床實際，對培養(yǎng)強化臨床診斷思維沒有太大幫助。

　　既然是“臨床”，就應該從“床（病人的具體情況）”出發(fā)，不應該空對空紙上談病，鑒別診斷時寫一大堆不實際的病名。在針對臨床具體情況作鑒別診斷時，需要有較強的目的性，需要切入點。根據(jù)所謂有共性的切入點進行鑒別，逐一分析排除，沙汰出合理的診斷！

　　有關(guān)鑒別診斷的切入點，本人建議從S（symptom，癥候）、O（orientation，定位）、I（image，影像）和L（lab，實驗室）四個方面入手！

　　首先從S（symptom，癥候）談起，我們在門急診干活的時候最常用的鑒別診斷切入點就是“癥候”。比如在急診室當班，救護車送來一個急性四肢癱的病人，四肢癱是一個癥候，能引起四肢癱的定位有上運動神經(jīng)元（腦干或高頸段）和下運動神經(jīng)元（周圍神經(jīng)、肌肉接頭和肌肉）。

　　疾病有后循環(huán)腦梗塞、頸髓外傷或炎癥、格林巴利綜合征、肉毒素中毒以及周期性麻痹，此鑒別診斷切入點是從癥候出發(fā)的，同一癥候?qū)芏嗉膊?，必需對這些疾病快速作一個梳理，然后再根據(jù)進一步的臨床信息予以逐一排除。

　　O（orientation，定位）這一切入點起點稍高，需用于正向推理的定位診斷之后，根據(jù)臨床癥狀或體征推理的病變部位，鑒別在該部位發(fā)生的各種病變。

　　比如我們對一個病人進行病史詢問、體格檢查后，進行定位分析考慮病變位于T4胸髓節(jié)段，此時的鑒別診斷則可針對發(fā)生在T4胸髓節(jié)段的疾病開展，可以有腫瘤、炎癥、血管病、軟組織所致脊髓壓迫癥等可能病因，逐一進行排除鑒別。而其他可引起雙下肢無力相同癥候而定位在他處的疾病則不需予以鑒別，如肌無力綜合征、圓錐綜合征等等。

　　I（image，影像）即為放射科常說的同像異病，以影像學上的表現(xiàn)為切入點，鑒別可引起類似表現(xiàn)的所有疾病。比如一個起病較急的病人，MRI上呈現(xiàn)有雙側(cè)丘腦相對對稱病變，此時需盡快梳理出“異病”的種類。

　　如Wernicke腦病、percheron動脈梗塞、Galen靜脈血栓、低血糖腦病、滲透壓性腦病、缺血缺氧性腦病、NMO譜系病、CJD等，再根據(jù)其他臨床信息予以逐一鑒別排除。

　　L（lab，實驗室）的實用性相對較差，但有時也能碰到，是指根據(jù)同一biomark對不同疾病的鑒別。比如碰到病人血清GQ1b抗體陽性，則需對其疾病譜系進行鑒別，如Miller-Fisher、Bickstarff腦炎等。比如腦電圖發(fā)現(xiàn)三相波，需要對肝性腦病、CJD以及其他代謝性腦病進行鑒別等等。

　　總而言之，我們進行鑒別診斷時一定要有針對性，要切中病人的核心特點進行鑒別，這樣才能提高診斷合理性和效率，有助于培養(yǎng)我們的臨床診斷思路！