神經(jīng)科臨床定位診斷與輔助檢查的“求同存異”

2017-03-13 來源：神經(jīng)時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：神經(jīng)科疾病偏偏要彰顯它的復(fù)雜性和“高大上”的專業(yè)性，臨床定位診斷與輔助檢查并非完全平行，有時(shí)候病人有癥候，有臨床定位，但沒有明顯輔助檢查的異常；反之，有時(shí)候病人有明顯輔助檢查異常，而沒有臨床癥候。

　　對(duì)于腦和脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性病變，必須應(yīng)用CT、MRI等影像學(xué)檢查予以證實(shí)，對(duì)于脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭肌肉，則需應(yīng)用神經(jīng)電生理予以明確，而對(duì)于皮層刺激性病變或彌漫性抑制性病變，則需應(yīng)用腦電圖檢查予以證實(shí)。

　　按照其他?？频某Ｒ娗樾?，總能從輔助檢查發(fā)現(xiàn)患者癥候的對(duì)應(yīng)性病變，這無疑是讓醫(yī)患皆大歡喜的。

　　然而，神經(jīng)科疾病偏偏要彰顯它的復(fù)雜性和“高大上”的專業(yè)性，臨床定位診斷與輔助檢查并非完全平行，有時(shí)候病人有癥候，有臨床定位，但沒有明顯輔助檢查的異常；反之，有時(shí)候病人有明顯輔助檢查異常，而沒有臨床癥候。

　　以MRI為例，與臨床定位不符的情況可分為“有病無像和有像無病”兩類，第一類主要是病人有臨床癥候，但影像學(xué)未有提示，包括以下可能：

　　1、成像條件所限，比如發(fā)生于腦干的急性腔梗，由于層太厚以至于木有掃到，引起假陰性；

　　2、判讀者由于工作繁忙而漏報(bào)，而臨床醫(yī)生不能獨(dú)立閱片，引起人為的假陰性；

　　3、由于病理過程本身所致不會(huì)在影像上留下明顯痕跡，比如TIA、某些變性病或非特異性小腦炎等。

　　第二類是病人有明顯影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但臨床癥候不明顯，這主要指一些位于“靜區(qū)”或特殊的病變，比如多發(fā)性硬化，其腦內(nèi)的多發(fā)病灶能產(chǎn)生明顯臨床表現(xiàn)的僅占15%左右，大多是亞臨床的。從這點(diǎn)來說，MRI有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床的病變，為臨床定位診斷補(bǔ)充額外的信息。

　　對(duì)于神經(jīng)電生理，情形與MRI類似，分為“有病無電和有電無病”。

　　“有病無電”的典型可見于感覺神經(jīng)或植物神經(jīng)小纖維的病變，病人有明顯的感覺異常主訴或植物神經(jīng)癥狀，但普通的針極肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定不能發(fā)現(xiàn)其病變，造成臨床和電生理的脫節(jié)，此時(shí)如若不能進(jìn)行深入的檢查，比如感覺定量測定或皮膚活檢，只能以臨床為主做出定位診斷了。

　　大家都很了解“有電無病”，即為臨床上病人沒有明顯問題，但電生理已予以反映。比如肌萎縮側(cè)索硬化癥，在新的Awaji診斷標(biāo)準(zhǔn)中，即使醫(yī)生在臨床上木有發(fā)現(xiàn)病人有某一區(qū)域下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變，如果在電生理上發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)源性損害，其價(jià)值等同于臨床發(fā)現(xiàn)，由此可見，電生理的亞臨床發(fā)現(xiàn)意義重大。

　　再比如重癥肌無力，病人可以沒有肢體無力的主訴，查體也難有陽性發(fā)現(xiàn)，但低頻重復(fù)電刺激可測出上肢神經(jīng)陽性，此亞臨床發(fā)現(xiàn)也應(yīng)有意義。但目前MG的臨床分型中并未包括低頻重復(fù)電刺激的解讀，參照肌萎縮側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變，可能將RNS陽性發(fā)現(xiàn)列為MG臨床分型的參考依據(jù)只是假以時(shí)日的事了。

　　對(duì)于腦電圖，大致情形相似。病人有明顯的癲癇發(fā)作，但非發(fā)作時(shí)的腦電圖可能是正常的。而有的病人腦電圖依然可以發(fā)現(xiàn)尖波和棘波，但臨床上木有癲癇發(fā)作。

　　從以上情況可以看出，臨床定位診斷和相應(yīng)的輔助檢查之間的關(guān)系并非單純的印證，我們應(yīng)該重視它們的互相補(bǔ)充作用。在臨床上我們大致會(huì)遇到四種情形：

　　1、臨床定位診斷與輔助檢查結(jié)果高度一致，此時(shí)輔助檢查發(fā)揮的是印證，比如大多數(shù)時(shí)候的腦梗塞、腦出血；

　　2、臨床定位診斷與輔助檢查結(jié)果部分重疊，此時(shí)應(yīng)將兩者進(jìn)行重疊相加，比如多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化；

　　3、輔助檢查為陰性，不能印證臨床定位診斷，此時(shí)以臨床定位診斷為主，比如多系統(tǒng)萎縮、非特異性小腦炎等；

　　4、輔助檢查陽性，而病人沒有臨床癥候，此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎解讀輔助檢查的結(jié)果，比如不明臨床意義的腦白質(zhì)病變、無癲癇發(fā)作的異常腦電等。

　　總而言之，臨床醫(yī)生的核心本位是“臨床”，我們必須以病人的癥候?yàn)橹行模M(jìn)行臨床定位診斷，輔以輔助檢查進(jìn)行驗(yàn)證以及補(bǔ)充，達(dá)到“求同存異”的境界，最終目的是為了明確病因和緩解病人的癥狀。

　　我們既不能掩耳盜鈴脫離臨床而盲目依賴輔助檢查，也不能夜郎自大死抱狹隘的臨床所見而忽略輔助檢查給予的提示。

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