在神經(jīng)科臨床工作中，我們無(wú)疑會(huì)經(jīng)常面臨各種困境，諸如“我現(xiàn)在給患者下的診斷是否正確？”、“我給患者使用的藥物會(huì)不會(huì)有副作用？”以及“患者治療存在矛盾，我怎么辦？”等等。

　　在上述困境中，醫(yī)生往往會(huì)舉棋不定，難以形成臨床決策。如何在這種“十字路口”選擇方向，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，我在本篇隨筆中提出的策略是重視“現(xiàn)實(shí)性”。

　　首先要明確一下“現(xiàn)實(shí)性”的定義，這里不和哲學(xué)范疇劃等號(hào)，純粹是狹義語(yǔ)境下的，指的是已經(jīng)產(chǎn)生出來(lái)的事物或現(xiàn)象的當(dāng)下存在，即病人的實(shí)時(shí)（realtime）狀態(tài)。

　　我們針對(duì)開(kāi)篇提出的診療過(guò)程中三個(gè)代表性問(wèn)題逐一舉例說(shuō)明。當(dāng)患者在發(fā)病早期求診時(shí)，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的病史和體征，我們必須下一個(gè)診斷，給患者一個(gè)解釋，但有的醫(yī)生因擔(dān)心病情會(huì)有變化而不敢輕易診斷，怕錯(cuò)誤診斷，致使患者流失，自己也失去進(jìn)一步隨訪學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，長(zhǎng)此以往難以提高臨床決策能力。

　　在這種情況下，我們必須強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)實(shí)性”，即根據(jù)患者的實(shí)時(shí)癥狀和體征，所見(jiàn)即所得，客觀記錄描述，給予和那個(gè)時(shí)間點(diǎn)相應(yīng)的診斷解釋，即使患者的病情進(jìn)一步發(fā)展，超出預(yù)期考慮，這也是疾病動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律所致。因此，從客觀來(lái)說(shuō)，誤診是絕對(duì)的，正確診斷是相對(duì)的（有關(guān)診斷的見(jiàn)解在后續(xù)的隨筆中還會(huì)討論）。

　　我們?cè)诮o病人用藥時(shí)都會(huì)擔(dān)心有副作用，有時(shí)過(guò)度的考慮會(huì)干擾治療決策，也會(huì)使病人喪失治療時(shí)機(jī)。

　　比如一個(gè)視神經(jīng)脊髓炎病人出現(xiàn)了橫貫性脊髓炎的癥狀，A醫(yī)生擬予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，B醫(yī)生提醒說(shuō)上次一個(gè)NMO病人激素沖擊后出現(xiàn)了股骨頭壞死，而A醫(yī)生的病人也對(duì)此深表顧慮，這使得A醫(yī)生陷入“十字路口”，用還是不用，還是把責(zé)任轉(zhuǎn)給別人。在這種情形下，不妨考慮一下“現(xiàn)實(shí)性”。

　　現(xiàn)實(shí)是病人有病癥，在尋求解決方法，他的診斷是明確的，使用大劑量激素治療是有指征的，至于所謂股骨頭壞死，那是以后的事，會(huì)不會(huì)發(fā)生天曉得，是個(gè)低概率事件，眼前的事都沒(méi)解決何由擔(dān)心以后呢？

　　去年初不還有2012地球末日的傳說(shuō)么？現(xiàn)在天塌了嗎？沒(méi)有?。∷灾匾?ldquo;現(xiàn)實(shí)性”可以很好地幫助我們和病人避免對(duì)尚未發(fā)生的副作用的過(guò)度恐慌。即使病人真的倒霉，碰上了低概率的副作用，那醫(yī)生的所作所為也是說(shuō)得過(guò)去的，按指征用藥，解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，不應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

　　在會(huì)診時(shí)，我們經(jīng)常會(huì)碰到治療矛盾，如何完成會(huì)診任務(wù)并能給兄弟科室可操作性建議，現(xiàn)實(shí)性非常重要。

　　比如我經(jīng)常會(huì)收到重癥肌無(wú)力病人因合并外科疾病需要手術(shù)而發(fā)出的會(huì)診，一名全身型重癥肌無(wú)力病人，肌無(wú)力控制不算太好，OssermmanIIb型，因車(chē)禍脾破裂需要手術(shù)，由于外科醫(yī)生知曉重癥肌無(wú)力病人會(huì)因麻醉、手術(shù)加重病情，導(dǎo)致危象，需要急會(huì)診，問(wèn)有沒(méi)有手術(shù)指征。

　　且不管這種會(huì)診有多操蛋（抱歉，不雅詞匯），現(xiàn)實(shí)中這種類似會(huì)診多了去，比如某個(gè)老年膽囊炎病人要手術(shù)，因?yàn)橛性?a target="_blank" href="http://www.zjzhongke.cn/xnxgpd/jb/ncz/" name="InnerLinkKeyWord">腦梗，需要神經(jīng)科醫(yī)生判斷有無(wú)手術(shù)指征，等等。從現(xiàn)實(shí)角度而言，在那種關(guān)鍵時(shí)刻，重癥肌無(wú)力和脾破裂哪個(gè)更主要，哪個(gè)更致命？

　　本著“解決現(xiàn)實(shí)主要矛盾”的原則，當(dāng)然需要盡早手術(shù)，所謂還沒(méi)有發(fā)生的重癥肌無(wú)力危象，僅能作為次要考慮，只能走一步看一步了。所以我會(huì)寫(xiě)如下會(huì)診意見(jiàn)：1.患者以解決目前主要矛盾為主；2.患者雖由重癥肌無(wú)力，但鑒于目前脾破裂的兇險(xiǎn)病情，手術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌（我可沒(méi)有說(shuō)相對(duì)禁忌啊，哈哈）；3.向家屬充分告知目前疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及治療后果的不可預(yù)測(cè)性。

　　當(dāng)然，在重視“現(xiàn)實(shí)性”的同時(shí)，我們應(yīng)注重病歷的記錄以及和病患的溝通，留下對(duì)自己有利的證據(jù)，消除病患對(duì)我們的誤解，這樣才能在充分保護(hù)自己的情形下“懸壺濟(jì)世”。

　　“現(xiàn)實(shí)性”是我認(rèn)為在解決很多“十字路口”問(wèn)題時(shí)的重要策略，但我相信各位戰(zhàn)友會(huì)有自己的經(jīng)驗(yàn)，可一并討論之，互通有無(wú)！