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神經(jīng)科疾病診斷的“三部曲”

2017-03-13 來(lái)源:神經(jīng)時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:神經(jīng)科疾病診斷“三部曲”是我們?cè)\斷實(shí)踐的中軸,在每一個(gè)環(huán)節(jié)我們都需要大膽假設(shè)小心求證,如同解謎一樣,面對(duì)每一個(gè)迷一樣的病人,我們遵循“三部曲”的章法,可以不斷迎接臨床神經(jīng)科帶來(lái)的充滿魅力的挑戰(zhàn)。

  神經(jīng)科疾病診斷歷來(lái)有“三部曲”之說(shuō),所謂“定向、定位和定性”是也,正如唱京戲的要求走臺(tái)步必須有章法,神經(jīng)科醫(yī)生在診斷實(shí)踐中也應(yīng)該遵循“三部曲”的章法。

  此三部曲在尋證推理的過(guò)程中是連貫而富有邏輯的,嚴(yán)格而又技巧地遵循可以在很大程度上減少誤診而保證診斷的合理性。

  定向診斷是神經(jīng)科醫(yī)生診斷實(shí)踐的第一步,即首先判斷病人是神經(jīng)科抑或非神經(jīng)科。

  定位診斷是神經(jīng)科醫(yī)生又愛又恨的環(huán)節(jié),此過(guò)程最能體現(xiàn)神經(jīng)科醫(yī)生牛逼的地方,還沒有做任何檢查就能給病人的病變部位劃定一個(gè)方向,委實(shí)有點(diǎn)神奇。但是有時(shí)由于病人癥狀和體征復(fù)雜,定位有一定困難,再加上輔助檢查不給力,那簡(jiǎn)直就讓人抓狂了。

  定位診斷是一個(gè)立體的推理過(guò)程,有的醫(yī)生會(huì)把體格檢查作為定位診斷的主要依據(jù),其實(shí)不然,病史中的癥狀描述同等重要。

  個(gè)人比較推薦的做法是,先通過(guò)癥狀的描述產(chǎn)生定位診斷的假設(shè),設(shè)計(jì)一些專門的問題做癥狀鑒別診斷夯實(shí)定位診斷的假設(shè),然后再優(yōu)化體格檢查重點(diǎn)突出驗(yàn)證或修正前期形成的定位假設(shè)。

  按傳統(tǒng)神經(jīng)科醫(yī)生的思路,定位診斷是純臨床推斷,但時(shí)至今日,新技術(shù)層出不窮,個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該將定位診斷發(fā)展為兩個(gè)層面:第一層是純臨床定位診斷,絕不依賴輔助檢查;第二層是綜合定位診斷,臨床定位診斷整合電生理或影像學(xué)。惟其如此,才更迎合臨床發(fā)展所需,更與時(shí)俱進(jìn)。

  定性診斷是神經(jīng)科疾病診斷的精華部分,也是最體現(xiàn)推理能力和綜合各種知識(shí)的能力,其中可能要用到很多技巧和策略。因?yàn)楹芏嗌窠?jīng)科疾病是沒有白紙黑字的確鑿證據(jù)說(shuō)應(yīng)該確診為哪種病的,有時(shí)即使做了病理活檢也是白搭,不知所終。因此,定性診斷也是一個(gè)立體的推理還原過(guò)程。

  和定位診斷一樣,我們可以首先通過(guò)病史對(duì)定性診斷產(chǎn)生一個(gè)大類的假設(shè)(midnights中的一類),其中起病方式有絕對(duì)提示作用,比如即刻起病的提示血管、外傷;數(shù)天起病的提示炎癥、中毒和不典型血管病等等。在有了基本定性診斷的方向整合定位診斷后,有預(yù)見地選擇合適的檢查去證實(shí)定性診斷的假設(shè)。

  總而言之,在理想情況下,神經(jīng)科醫(yī)生所動(dòng)用的輔助檢查都應(yīng)該是有目的和有“預(yù)謀”的,旨在驗(yàn)證前期形成的定位和定性假設(shè)。非常反對(duì)不問青紅皂白對(duì)病人進(jìn)行各種套餐檢查,然后從檢查結(jié)果的異常再來(lái)反推臨床。

  此外,定性診斷也是一個(gè)“拼圖還原”過(guò)程,我們可以把病人的各種臨床信息碎片用心收集,包括起病方式、病情發(fā)展特點(diǎn)、加重或緩解因素、個(gè)人家族史、既往史、特殊體征、血液檢查、輔助檢查等等,以上信息均以碎片存在,臨床醫(yī)生必須全部收集,仔細(xì)拼湊,力求還原病因。

  總之,神經(jīng)科疾病診斷“三部曲”是我們?cè)\斷實(shí)踐的中軸,在每一個(gè)環(huán)節(jié)我們都需要大膽假設(shè)小心求證,如同解謎一樣,面對(duì)每一個(gè)迷一樣的病人,我們遵循“三部曲”的章法,可以不斷迎接臨床神經(jīng)科帶來(lái)的充滿魅力的挑戰(zhàn)。

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