前面聊了周圍神經(jīng)的定位診斷（回復(fù)口令「1402」即可查閱），并沒有包括顱神經(jīng)，是因為顱神經(jīng)的功能不同于脊神經(jīng)，其定位診斷有獨特之處，兩者混在一起不易梳理清楚，故分而論之。

　　對顱神經(jīng)病變進(jìn)行定位診斷，需要有足夠的解剖知識儲備。由于顱底結(jié)構(gòu)以及顱神經(jīng)走行的復(fù)雜性，使得定位過程并非舉手之易事，查房時如若能把顱神經(jīng)病變說出個子丑寅卯，可視為臨床基本功扎實的一種表現(xiàn)。

　　詳細(xì)解析

　　十二對顱神經(jīng)的功能各異，難以一概而論，總的可以分為一般軀體傳入（傳入皮膚、關(guān)節(jié)和肌腱等淺感覺和本體感覺）、軀體傳出（運動沖動傳給骨骼肌）、特殊軀體傳入（傳導(dǎo)來自眼、耳等特殊感受器的沖動）、內(nèi)臟傳入（傳入內(nèi)臟痛覺）、特殊內(nèi)臟傳入（傳導(dǎo)味覺和嗅覺）、內(nèi)臟傳出（副交感和交感纖維）和鰓弓性傳出（支配由中胚層鰓弓衍化來的肌肉，如咀嚼肌、面肌和咽喉肌）。

　　一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷走和副舌下全。這是體格檢查十二對顱神經(jīng)的口訣，我們在學(xué)習(xí)功能時也可以照此順序進(jìn)行。

　　一嗅二視三動眼：

　　嗅神經(jīng)為特殊內(nèi)臟傳入神經(jīng)(源自雙極嗅細(xì)胞)，主司嗅覺。

　　視神經(jīng)為特殊軀體傳入神經(jīng)（源自節(jié)細(xì)胞層），主司視覺。

　　動眼神經(jīng)的軀體傳出纖維（源自動中腦眼神經(jīng)核）支配上、下、內(nèi)直肌、下斜肌和提上瞼肌，內(nèi)臟傳出纖維（源自中腦艾魏氏核）支配瞳孔括約肌和睫狀肌。

　　四滑五叉六外展：

　　滑車神經(jīng)的軀體傳出纖維（源自中腦滑車神經(jīng)核）支配上斜肌。

　　三叉神經(jīng)的一般軀體傳入纖維（源自半月神經(jīng)節(jié)）主司顏面部皮膚、鼻腔和口腔黏膜的感覺以及本體感覺，第一鰓弓傳出纖維（源自三叉神經(jīng)運動核）支配咀嚼肌。

　　外展神經(jīng)的軀體傳出纖維（源自橋腦外展神經(jīng)核）支配外直肌。

　　七面八聽九舌咽：

　　面神經(jīng)的第二鰓弓傳出纖維（源自橋腦面神經(jīng)核）支配面部表情肌、頸闊肌、莖突舌骨肌和二腹肌，內(nèi)臟傳出纖維（源自上涎核）支配淚腺、舌下腺和頜下腺分泌，特殊內(nèi)臟傳入纖維（源自膝狀神經(jīng)節(jié)）主司舌前2/3的味覺，一般軀體傳入纖維（源自膝狀神經(jīng)節(jié)）主司外耳、部分外耳道和鼓膜外感覺。

　　位聽神經(jīng)均為特殊軀體傳入纖維（源自前庭神經(jīng)節(jié)和螺旋神經(jīng)節(jié)），主司平衡覺和聽覺。

　　舌咽神經(jīng)的第三鰓弓傳出纖維（源自延髓疑核）支配莖突咽肌和咽肌，內(nèi)臟傳出纖維（源自下涎核）支配唾液腺和腮腺分泌，特殊內(nèi)臟傳入纖維（源自下神經(jīng)節(jié)）主司舌后1/3味覺，內(nèi)臟傳入纖維（源自上神經(jīng)節(jié)）主司舌后1/3和咽部感覺，軀體傳入纖維（源自上神經(jīng)節(jié)）主司中耳和咽鼓管的感覺。

　　迷走和副舌下全：

　　迷走神經(jīng)的第四鰓弓傳出纖維（源自延髓疑核）支配咽肌和喉肌，內(nèi)臟傳出纖維（源自迷走神經(jīng)背核）支配胸腔和腹腔內(nèi)臟的運動，內(nèi)臟傳入纖維（源自下神經(jīng)節(jié)）主司腹腔感覺，一般軀體傳入纖維（源自上神經(jīng)節(jié)）主司部分耳道和硬腦膜感覺。

　　副神經(jīng)的軀體傳出纖維（源自高位頸髓前角細(xì)胞）支配胸鎖乳突肌和斜方肌。

　　舌下神經(jīng)的軀體傳出纖維（源自延髓的舌下神經(jīng)核）支配舌肌。

　　了解了顱神經(jīng)的功能，才能根據(jù)病人的功能缺損推斷受累的顱神經(jīng)。如果各位看官覺得上述內(nèi)容太過復(fù)雜，我們就簡化一下，看看是不是更接地氣！

　　運動功能：

　　嗅覺——嗅神經(jīng)；視覺——視神經(jīng)；眼外肌——動眼、滑車和外展神經(jīng)；面肌——面神經(jīng)；咀嚼肌、顳肌和翼狀肌——三叉神經(jīng)；咽肌和喉肌——舌咽和迷走神經(jīng)；胸鎖乳突肌和斜方肌——副神經(jīng)；舌肌——舌下神經(jīng)。

　　淺感覺和深感覺：

　　面部——三叉神經(jīng)；外耳及部分外耳道——面神經(jīng)；咽鼓管和中耳——舌咽神經(jīng)；鼻腔和口腔黏膜-——三叉神經(jīng)。味覺：舌前2/3——面神經(jīng)；舌后1/3——舌咽神經(jīng)。咽部感覺——舌咽神經(jīng)。瞳孔縮小——動眼神經(jīng)副交感纖維。唾液腺分泌——面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。淚腺分泌——面神經(jīng)。

　　在顱神經(jīng)定位診斷時需注意動眼神經(jīng)的「內(nèi)外有別」以及面神經(jīng)的「毫厘不同天」現(xiàn)象。

　　如前所述，動眼神經(jīng)主要包括軀體傳出纖維和內(nèi)臟傳出纖維，前者支配除外直肌和上斜肌之外的眼外肌，后者支配瞳孔括約肌和睫狀肌。由軀體傳出纖維受損引起的眼肌麻痹稱為眼外肌麻痹，而由內(nèi)臟傳出纖維麻痹引起的則稱為眼內(nèi)肌麻痹，兩者同時存在則稱為完全性麻痹。

　　不同的眼肌麻痹其臨床意義是不一樣的，理論上認(rèn)為，支配瞳孔括約肌的纖維多分布于動眼神經(jīng)束的外周，而支配眼外肌的纖維則主要在神經(jīng)束的內(nèi)部。因此，壓迫性病變（如動脈瘤、腦膜瘤或其他占位病變）極易引起瞳孔括約肌麻痹而造成瞳孔散大，而動眼神經(jīng)本身的病變（如糖尿病等）則極易引起眼外肌的麻痹。在臨床上碰到伴有瞳孔散大的動眼神經(jīng)麻痹患者應(yīng)高度警惕占位性病變，首先需證實有無威脅生命的動脈瘤存在。

　　此外，了解顱神經(jīng)如何通過硬腦膜穿出顱底也是定位診斷必須的基本知識。一般而言，我喜歡從顱底由前往后的孔裂來記憶顱神經(jīng)的走形，分別是：視神經(jīng)管（視神經(jīng)）、眶上裂（動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支和外展神經(jīng)）、圓孔（三叉神經(jīng)第2支）、卵圓孔（三叉神經(jīng)第3支）、破裂孔（頸動脈及交感鏈）、顳骨巖尖（三叉半月神經(jīng)節(jié)）、內(nèi)耳門（位聽神經(jīng)和面神經(jīng)）、頸靜脈孔（舌咽、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)）和舌下神經(jīng)管（舌下神經(jīng)）（圖2）。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，在眶上裂后靠近中線處有海綿竇結(jié)構(gòu)，腦補(bǔ)一下在冠狀位上，海綿竇外側(cè)壁從上至下依次為動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1之毗鄰，而多數(shù)情況下外展神經(jīng)和頸內(nèi)動脈在竇內(nèi)行走。

　　在臨床上，可以根據(jù)受累顱神經(jīng)的組合來推斷顱底和或腦膜病變的大概位置，若患者出現(xiàn)一側(cè)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支和外展神經(jīng)病變，需高度懷疑為眶上裂或海綿竇附近的病變，而若患者出現(xiàn)一側(cè)舌咽和迷走神經(jīng)病變，則高度懷疑為頸靜脈孔附近的病變。在此臨床定位診斷的指導(dǎo)下，我們可以彌補(bǔ)「看走眼」的遺憾。