認(rèn)知評(píng)估工具

　　近期一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查顯示，針對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知損害的適當(dāng)評(píng)估究竟包括哪些組分，受訪的61名常規(guī)評(píng)估患者認(rèn)知狀況的精神科醫(yī)師并未達(dá)成共識(shí)。大多數(shù)（61%）受訪醫(yī)生表示，他們僅僅依靠病人的病史，而非正式的客觀認(rèn)知測(cè)試；同時(shí)，那些使用認(rèn)知測(cè)試的臨床醫(yī)生也沒(méi)有針對(duì)最佳測(cè)試工具的共識(shí)。上述狀況強(qiáng)調(diào)了針對(duì)這一課題開(kāi)展進(jìn)一步研究的需要。

　　醫(yī)師實(shí)施的工具

　　這些工具雖然可靠，但在臨床實(shí)踐中并不總是易于開(kāi)展，因?yàn)槠渲幸恍┖臅r(shí)較長(zhǎng)，且需要訓(xùn)練有素的人員實(shí)施。然而，臨床醫(yī)生仍應(yīng)熟悉這些測(cè)試，以更好地理解那些涉及這些測(cè)試工具使用的研究結(jié)果。

　　簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）

　　MMSE量表廣泛用于測(cè)試整體認(rèn)知功能，但不包括執(zhí)行功能。該測(cè)試得分范圍為0到30，24分及以上提示無(wú)認(rèn)知障礙。MMSE得分與教育程度相關(guān)，這對(duì)于該工具在多樣化人群中的使用造成了一些問(wèn)題。此外，針對(duì)無(wú)癡呆及無(wú)精神病個(gè)體，MMSE對(duì)于識(shí)別細(xì)微的認(rèn)知功能障礙往往欠敏感。

　　數(shù)字符號(hào)替換測(cè)試（DSST）

　　DSST基于一個(gè)數(shù)字-符號(hào)編碼表，其中1-9的每個(gè)數(shù)字均對(duì)應(yīng)一個(gè)符號(hào)。受試者在90秒內(nèi)盡可能多地按編碼表將符號(hào)與數(shù)字進(jìn)行匹配，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。如下圖：

　　Stroop測(cè)試

　　Stroop測(cè)試呈現(xiàn)一系列代表顏色的字（如紅、黃、綠等），但其打印時(shí)所使用的字體顏色與其字面意義并不一致（例如，以紅色字體打印“綠”字）。受試者須說(shuō)出字的顏色，而非這個(gè)字本身。該測(cè)試存在數(shù)個(gè)版本，但分?jǐn)?shù)通?；谙薅〞r(shí)間內(nèi)正確項(xiàng)的數(shù)目。如下圖（英文版）：

　　連線試驗(yàn)（TMT）

　　TMT由2個(gè)定時(shí)部分組成：A部分測(cè)試注意力和認(rèn)知速度，受試者按照升序順序（從1到25）將帶有編號(hào)的圓圈用線連接起來(lái)；B部分測(cè)試執(zhí)行功能，受試者按照數(shù)字和字母交叉的順序連接。得分依據(jù)受試者完成任務(wù)所需要的時(shí)間確定，分?jǐn)?shù)越高提示功能損害越顯著。如下圖：

　　Rey聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言學(xué)習(xí)測(cè)試（RAVLT）

　　受試者閱讀一個(gè)包括15個(gè)單詞的列表，并在聽(tīng)到后即刻及經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后重復(fù)盡可能多的單詞。分?jǐn)?shù)由受試者所回憶出的單詞數(shù)目決定。

　　簡(jiǎn)單反應(yīng)時(shí)（SRT）

　　SRT測(cè)試包括對(duì)時(shí)間間隔不規(guī)則的刺激的反應(yīng)。被呈現(xiàn)一個(gè)刺激后，受試者即按一下按鈕；刺激時(shí)間不確定。得分基于受試者的反應(yīng)時(shí)間。

　　選擇反應(yīng)時(shí)（CRT）

　　與SRT測(cè)試類似，但受試者被呈現(xiàn)的是2種可能的刺激與2個(gè)可能的應(yīng)答：呈現(xiàn)其中一種刺激后，受試者須按下A按鈕，而呈現(xiàn)另一個(gè)刺激后則按B按鈕。分?jǐn)?shù)基于除去錯(cuò)誤后的反應(yīng)時(shí)間。

　　字母-數(shù)字排序測(cè)試（LNST）

　　LNST為韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)的組成部分，主試大聲讀出數(shù)字和字母，患者通過(guò)數(shù)字大小和字母順序?qū)λ鼈冞M(jìn)行排序，序列長(zhǎng)度從2增加至8。連續(xù)3次測(cè)試失敗，測(cè)試停止。

　　數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)（TDCT）

　　患者有45秒的時(shí)間在一系列數(shù)列中搜索2個(gè)具體的數(shù)字。發(fā)現(xiàn)數(shù)字的次數(shù)減去錯(cuò)誤次數(shù)和被試需要提醒的次數(shù)即為測(cè)驗(yàn)得分。

　　患者自評(píng)量表

　　日常實(shí)踐中，臨床醫(yī)生需要易于實(shí)施、經(jīng)效度驗(yàn)證、對(duì)癥狀變化敏感的測(cè)驗(yàn)量表。目前，2種此類量表可用于抑郁癥患者。其局限之處在于，它們所報(bào)告的是患者對(duì)功能的感知，而非實(shí)際功能；另外，不直接評(píng)估執(zhí)行功能導(dǎo)致這些工具的應(yīng)用尤其受限。

　　認(rèn)知及身體功能問(wèn)卷

　　MGHCPFQ包含7個(gè)條目，要求受試者將其認(rèn)知功能與他們最佳水平的認(rèn)知功能進(jìn)行比較。有研究使用該問(wèn)卷評(píng)估了MDD患者接受抗抑郁治療后的認(rèn)知功能；結(jié)果顯示，治療成功后，許多患者的認(rèn)知功能障礙仍然存在。

　　知覺(jué)障礙問(wèn)卷（PDQ）

　　PDQ是一個(gè)包含20個(gè)條目的、經(jīng)效度驗(yàn)證適用于MDD患者的調(diào)查問(wèn)卷。另外，一個(gè)更為簡(jiǎn)短的5-條目版本（PDQ-5）也可使用。此問(wèn)卷評(píng)估注意力和專注力、前瞻記憶、回溯記憶，規(guī)劃和組織。

　　抗抑郁藥對(duì)抑郁認(rèn)知損害的療效

　　針對(duì)抗抑郁藥對(duì)整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究比較缺乏。盡管事實(shí)上，認(rèn)知癥狀普遍存在于各個(gè)年齡組的抑郁癥患者中，然而直到最近，研究仍專注于老年抑郁癥患者。越來(lái)越多的研究表明，針對(duì)抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙，尤其是執(zhí)行功能障礙，傳統(tǒng)抗抑郁藥治療的效果往往欠佳。

　　例如，Culang-Reinlieb及其同事開(kāi)展了一項(xiàng)為期12周的研究，比較了SSRIs類藥物舍曲林與TCAs類藥物去甲替林對(duì)63名45歲以上抑郁癥患者的療效。研究中所使用的認(rèn)知測(cè)試組共包括6個(gè)測(cè)試。研究顯示，除舍曲林組受試者在一項(xiàng)記憶測(cè)試和語(yǔ)言學(xué)習(xí)中分?jǐn)?shù)有所提高（P=0.001），兩組其他測(cè)試得分均無(wú)顯著改善。

　　度洛西汀

　　在一項(xiàng)2007年的研究中，Raskin及其同事使用RAVLT、DSST、TDCT及LNST評(píng)估了SNRIs類藥物度洛西汀對(duì)311例老年（65–90歲）門診抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響。本項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究歷時(shí)8周，首次以認(rèn)知功能作為主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，研究結(jié)果顯示：

　　▲復(fù)合認(rèn)知測(cè)試分?jǐn)?shù)方面，度洛西汀優(yōu)于安慰劑（P<0.02）；

　　▲具體到認(rèn)知量表的單個(gè)條目，度洛西汀在改善工作記憶（P=0.003）及延遲回憶（P=0.02）方面顯著優(yōu)于安慰劑。

　　▲測(cè)定執(zhí)行功能及其他領(lǐng)域的3個(gè)認(rèn)知測(cè)試中，度洛西汀與安慰劑無(wú)顯著差異。

　　西酞普蘭

　　2009年的一項(xiàng)研究中，Culang及其同事探討了SSRIs類藥物西酞普蘭對(duì)174名老年MDD患者（年齡≥75歲）認(rèn)知癥狀的影響，研究為期8周。結(jié)果顯示，西酞普蘭與安慰劑組的DSST（反映整體認(rèn)知及執(zhí)行功能）得分無(wú)數(shù)值上及具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著差異。

　　沃替西汀

　　沃替西?。╒ortioxetine）是一種多作用機(jī)制抗抑郁藥，對(duì)多種5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體及5-HT受體具有親和力。Katona等進(jìn)行了一項(xiàng)為期8周的研究，納入452例年齡≥65歲的老年門診抑郁癥患者，并探討了沃替西汀、度洛西汀與安慰劑對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知癥狀的影響。結(jié)果顯示：

　　▲兩種活性藥物均改善了受試者RAVLT測(cè)試中即時(shí)和延遲回憶的成績(jī)；

　　▲改善DSST得分方面，沃替西汀組優(yōu)于安慰劑組；

　　▲路徑分析（Pathanalysis）顯示，沃替西汀對(duì)DSST得分的改善效應(yīng)中，有83%為藥物的直接影響，即認(rèn)知功能的改善獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。這一數(shù)字在度洛西汀組中為26%。

　　雖然認(rèn)知并非研究主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，但卻是相當(dāng)關(guān)鍵的次要指標(biāo)。本研究是首項(xiàng)提示抗抑郁藥在改善整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能方面（如DSST）顯著優(yōu)于安慰劑組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

　　McIntyre等對(duì)不同劑量沃替西汀對(duì)18-65歲MDD患者認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了評(píng)估，602名患者被隨機(jī)分配至安慰劑組、沃替西汀10mg/d組或沃替西汀20mg/d組，研究歷時(shí)8周。研究主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為DSST和RAVLT的復(fù)合認(rèn)知功能得分。研究結(jié)果顯示：

　　▲總體認(rèn)知功能方面，兩種劑量的沃替西汀均顯著優(yōu)于安慰劑（P<0.001）。

　　▲與安慰劑相比，兩種劑量下受試者DSST得分的改善效應(yīng)值均更大（P<0.001）。

　　▲使用其他測(cè)試對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果普遍提示藥物所帶來(lái)的顯著收益（圖3）。

　　▲PDQ問(wèn)卷同樣反映出患者的認(rèn)知功能改善（P<0.001）。

　　近期，一項(xiàng)為期8周的研究納入了602例18-65歲的門診MDD患者，評(píng)估了沃替西汀10-20mg/d、度洛西汀60mg/d與安慰劑對(duì)患者認(rèn)知功能的影響；主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能，評(píng)估工具為DSST。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，沃替西汀可更有效地改善DSST得分（P<0.05），而度洛西汀則并無(wú)此效果。另外，與Katona等于2012年開(kāi)展的研究結(jié)果一致，路徑分析證實(shí)沃替西汀對(duì)認(rèn)知的改善主要為直接效應(yīng)，很大程度上獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。

　　結(jié)論

　　迄今為止，大多數(shù)抗抑郁藥尚未與安慰劑比較針對(duì)認(rèn)知障礙的療效。上述3種藥物（西酞普蘭、度洛西汀及沃替西?。┲校瑑H有沃替西汀可改善年輕及老年患者的整體認(rèn)知和執(zhí)行功能。

　　鑒于認(rèn)知功能障礙是一種常見(jiàn)的抑郁癥殘留癥狀，也是抗抑郁藥治療轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測(cè)因子，并與心理社會(huì)功能恢復(fù)較差相關(guān)，研究和臨床實(shí)踐應(yīng)常規(guī)評(píng)估認(rèn)知功能，并在管理抑郁癥患者時(shí)對(duì)認(rèn)知功能加以重視。