抗抑郁藥相關(guān)性功能障礙在臨床中較為常見(jiàn)。以下從六個(gè)問(wèn)題出發(fā)，對(duì)這一臨床狀況進(jìn)行了回顧。

　　一、發(fā)生率？

　　首先，抑郁本身即可升高性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，如25-75%的抑郁患者存在性欲下降。因此，準(zhǔn)確獲知抗抑郁藥所致性功能障礙的比例有一定難度，現(xiàn)有數(shù)據(jù)差異也較大?？傮w而言，使用SSRIs的患者出現(xiàn)性功能副作用的比例為50-70%。

　　抗抑郁藥可影響性功能的各個(gè)方面，包括性欲下降、性喚起困難、射精延遲、性感缺失及勃起功能障礙等；可能的機(jī)制包括藥物對(duì)中腦邊緣區(qū)的作用、心理因素、軀體共病、聯(lián)用其他藥物等。不同藥物對(duì)特定時(shí)相的影響有所不同。

　　二、為何與臨床感覺(jué)存在出入？

　　由于癥狀性質(zhì)「特殊」，單純依靠患者的自發(fā)報(bào)告而不主動(dòng)詢問(wèn)或評(píng)估可導(dǎo)致嚴(yán)重漏報(bào)；事實(shí)上，性功能副作用可能是抗抑郁藥漏報(bào)率最高的副作用之一。例如一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，患者主動(dòng)報(bào)告性功能障礙的比例僅為14%；而若使用有效量表加以評(píng)估，同一人群性功能障礙的實(shí)際發(fā)生率達(dá)60%以上。

　　值得注意的是，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究顯示，超過(guò)70%的醫(yī)生從不或僅偶爾詢問(wèn)患者的性功能狀況或性功能方面的要求。

　　三、如何對(duì)性功能進(jìn)行問(wèn)診？

　　考慮到性功能障礙對(duì)患者生活質(zhì)量及服藥依從性的潛在影響，與患者開(kāi)誠(chéng)布公地探討這一話題是醫(yī)生的工作職責(zé)之一。一旦醫(yī)生自己「大方」一些，患者通常也會(huì)感覺(jué)性功能障礙并非難言之隱，與醫(yī)生溝通性功能狀況是很正常的醫(yī)療活動(dòng)。

　　若時(shí)間充足，可直接使用有效度的問(wèn)卷，如亞利桑那性體驗(yàn)量表（ASEX）；若時(shí)間不足，則可使用「XX其實(shí)很普遍」式的措辭作為開(kāi)場(chǎng)。例如，「很多抑郁患者都會(huì)有性功能方面的問(wèn)題，對(duì)生活影響挺大的，你有這種情況嗎？」必要時(shí)直接進(jìn)行針對(duì)性的提問(wèn)，以獲取更多的信息。

　　四、不同抗抑郁藥的風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)差異？

　　新型抗抑郁藥中，SSRIs的風(fēng)險(xiǎn)較高，且?guī)缀蹙捎绊懶詰?yīng)答的全部時(shí)相；主要作用于NE、DA及5-HT2受體藥物對(duì)性功能的影響則相對(duì)較輕。

　　2014年，一項(xiàng)納入了63項(xiàng)研究、26,000名受試者的meta分析顯示，新型抗抑郁藥對(duì)性功能的影響差異不大，其中安非他酮具有一定優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)針對(duì)新型抗抑郁藥治療抑郁癥的meta分析同樣顯示，安非他酮導(dǎo)致性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于SSRIs類(lèi)藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭，可能反映出后者NE/DA能作用機(jī)制的優(yōu)勢(shì)。

　　一項(xiàng)比較米氮平及其他活性對(duì)照藥療效及耐受性的Cochrane系統(tǒng)回顧顯示，米氮平導(dǎo)致性副作用的風(fēng)險(xiǎn)較一些藥物更低，可能與其α2及5-HT2C受體效應(yīng)相關(guān)。

　　另外，一些相對(duì)較新的抗抑郁藥可能具有一定優(yōu)勢(shì)。如阿戈美拉汀、維拉唑酮、沃替西汀等，其中阿戈美拉汀的證據(jù)質(zhì)量相對(duì)較高，其他藥物尚需進(jìn)一步研究。

　　五、如何預(yù)防及處理？

　　抗抑郁藥治療過(guò)程中，發(fā)生性功能障礙的危險(xiǎn)因素包括男性、年老、低學(xué)歷、無(wú)全職工作、合并軀體疾病、聯(lián)用多種藥物、人際關(guān)系差等，但其中可有效干預(yù)的不多。若患者對(duì)性功能較為在意，可選用對(duì)性功能影響較小的抗抑郁藥，并使用最低有效劑量。然而，此類(lèi)藥物可能具有其他不良反應(yīng)，或療效存疑，故須權(quán)衡利弊。

　　若抑郁患者已經(jīng)出現(xiàn)性功能障礙：

　　1.積極治療抑郁常有助于改善性功能及滿意度；非特異性的患者教育及心理支持可能有效。

　　2.部分抗抑郁藥的性功能副作用存在劑量依賴(lài)性，減量常常是一線治療選擇；然而，此舉也可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，故僅適用于抑郁癥狀完全緩解且維持治療效果滿意的患者。

　　3.可嘗試規(guī)律短暫停藥（「藥物假日」）的方法；此舉可有效改善一半患者的性功能及對(duì)性生活的滿意度，但主要適用于短半衰期的抗抑郁藥（如舍曲林或帕羅西?。翼毦鑿?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.聯(lián)合用藥：目前具有隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究療效證據(jù)的聯(lián)合用藥包括安非他酮、奧氮平、睪酮凝膠，以及磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，包括西地那非（對(duì)于男性及女性患者均適用）和他達(dá)拉非等。5-HT1A受體激動(dòng)劑也具有一定潛力。另外，使用阿立哌唑增效治療可改善女性抑郁患者的性興趣及滿意度，且這一效應(yīng)似乎獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。

　　5.換藥：理論上合理，但停用前一種藥物可導(dǎo)致停藥癥狀，而新抗抑郁藥的療效也可能不及原藥。

　　6.鍛煉：常規(guī)鍛煉有助于改善女性抑郁患者的性欲及總體性功能，但相關(guān)研究?jī)H一項(xiàng)。

　　六、停藥后，性功能一定快速恢復(fù)？

　　停用抗抑郁藥治療后，一部分患者的性功能障礙可能持續(xù)存在，稱(chēng)為「停用SSRIs后的性功能障礙」（PSSD）。

　　一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查顯示，532名停用SSRIs和SNRIs的受訪者中，有183人疑似出現(xiàn)PSSD，即治療前無(wú)性功能問(wèn)題，單用SSRI/SNRI治療后首次出現(xiàn)性功能紊亂，停用藥物1月或更長(zhǎng)時(shí)間后，ASEX提示性功能紊亂仍未解決；其中，23名高度疑似個(gè)體的年齡均小于50歲，無(wú)軀體共病及聯(lián)用藥物，抑郁焦慮水平正常。

　　PSSD的機(jī)制及轉(zhuǎn)歸仍不甚明確。據(jù)推測(cè)，心理因素可能扮演了一定角色。