一.要點
1、股骨轉子下
骨折是指骨折發(fā)生在股骨小轉子到股骨峽部（髓腔最窄處）之間的股骨近端區(qū)域。
2、股骨轉子下骨折的骨折畸形明顯，由于其近端骨折塊較小和該區(qū)域承受負荷較大使其治療較棘手。
3、雖然髓外固定治療股骨轉子下骨折的再手術率比髓內固定高，但是髓外固定可以提供的骨折固定穩(wěn)定性較好。
4、頭頸型交鎖髓內釘可為低能量和高能量股骨轉子下骨折提供有效的固定。
5、打入髓內釘前，必須要確保完成骨折復位和維持復位后穩(wěn)定。
6、通過微創(chuàng)方法使用復位鉗或者是鋼纜環(huán)扎可以有效地治療粉碎性和明顯移位的股骨轉子下骨折。
股骨轉子下骨折是指骨折發(fā)生在股骨小轉子到峽部之間的股骨近端區(qū)域，其主要骨折區(qū)域是從股骨小轉子下界至股骨近端與股骨干近端1/3交界處（約
5cm的區(qū)域）。股骨轉子下骨折的骨折線可向近端延長至股骨轉子間或股骨頸處，還可向遠端延長至股骨干。
股骨轉子反斜行骨折和橫行骨折可累及股骨近端轉子，但其治療難度并不亞于股骨轉子下骨折。因此，即使是經(jīng)驗非常豐富的手術醫(yī)生，也沒有一種手術方法或內固定可有效治療所有類型的股骨轉子下骨折。雖然內固定物在不斷地改進和手術技巧在不斷地改良，但是并沒有明顯減少術后骨折畸形愈合、不愈合和內固定失敗發(fā)生。
二.流行病學
股骨轉子下骨折發(fā)病率約占髖部骨折的25%，常見于高能量造成的青年男性（嚴重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的
骨質疏松的老年女性患者（典型的長螺旋形骨折）。
股骨轉子下骨折還可發(fā)生于股骨頸骨折空心螺釘固定過遠或髖部缺血性壞死需要減壓或植骨時鉆孔過前，從而導致應力性骨折。還有患者是由于槍傷或者服用雙磷酸鹽時間過長導致的非典型股骨骨折。
三.解剖和生物力學特點
研究發(fā)現(xiàn)股骨轉子下區(qū)域所需要承受負荷是人體最高的，由于轉子下區(qū)域所承受的負荷較大及其解剖結構特點，決定了轉子下骨折復位較困難。股骨轉子下區(qū)域含有皮質骨，而轉子間骨折干骺端的血供豐富，導致轉子下骨折愈合時間要比轉子間骨折長。
股骨轉子下骨折的骨折線介于股骨干骨折和轉子間骨折的骨折線之間，因此適用于固定后兩種骨折的內固定物并不能完全有效地固定股骨轉子下骨折。而且，當后內側骨折塊粉碎時，內固定物的應力就明顯增加，大大增加了內固定失敗、骨折不愈合和需要再次手術的風險。
股骨轉子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折塊部位屈曲、外展和外旋，是由于附著于股骨大轉子的股外展肌和旋外短肌和附著于股骨小轉子的髂腰肌作用于股骨近端骨折塊。股外展肌還可外旋遠端骨折塊和短縮患肢。
在骨折復位過程中必須抵消這些力的作用來取消畸形，而且在固定過程中還需要維持骨折復位后的穩(wěn)定。因此，臨床上并不提倡通過內固定物來獲得骨折復位，這與髓內釘固定長骨中段骨折不同。
最新一代髓內釘是在轉子處進針，近端鎖定
股骨頭和股骨頸。成人股骨干具有非對稱性的前弓，平均橈側曲線長度為109cm-120cm（隨著年齡增大）。男性和女性平均頸干角分別為129°和133°，股骨前傾角約為13°。因此，打入這類髓內釘時需要考慮到進針點處于離心位置和髓內釘剛好經(jīng)過骨折區(qū)域，避免發(fā)生額面上的內翻畸形。
四.分型
Russell-Taylor分型是股骨轉子下骨折最常用的分型，可以指導臨床醫(yī)生正確處理骨折和選擇合適的內固定物。Russell-TaylorI型骨折未累及梨狀窩，可選擇經(jīng)標準進針點打入髓內釘固定，II型骨折累及梨狀窩，需要髓外固定或者經(jīng)轉子處打入髓內釘固定。
每型骨折還分為A、B兩種亞型，A型骨折不累及股骨小轉子，可選擇標準小轉子鎖定，B型骨折累及股骨小轉子，需要重建小轉子或使用頭頸型髓內釘經(jīng)股骨頭和股骨頸固定。
高位股骨轉子下骨折是指骨折累及股骨小轉子下兩皮質直徑范圍內，其骨折畸形是典型的股骨轉子下骨折畸形。低位股骨轉子下骨折是指骨折線靠近股骨遠端，其臨床表現(xiàn)與股骨干骨折類似，不表現(xiàn)為典型的股骨轉子下骨折畸形。
五.內固定物的進展
非手術治療股骨轉子下骨折的臨床療效不佳，有超過50%的患者可發(fā)生下肢內翻、旋轉和短縮畸形。直至三角釘板系統(tǒng)（triflangednailplatedevices）的出現(xiàn)，內固定物才逐漸用于治療這類骨折。
由于股骨轉子下骨折常常需要固定近端骨折塊，這就促進了內固定物的不斷改良，如KuntscherY釘和WilliamsY釘?shù)?，但由于這類內固定的失敗率高，在臨床上并沒有得到廣泛應用。
20世紀80年代，到現(xiàn)代所使用的頭頸型髓內釘就是基于Zickel髓內釘設計的。然而，不可避免的是，由于Zickel髓內釘?shù)脑O計、進針點以及使用的器材等，術后仍然會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括骨折塊移位和內固定失效。
95°動力髖螺釘和角度固定鋼板是早期治療股骨轉子下骨折的合適方法，而且治療效果好。角度穩(wěn)定鋼板使用方便，操作簡單，還適用于微創(chuàng)治療骨折。
目前越來越傾向于使用間接復位治療關節(jié)外骨折，髓內釘系統(tǒng)適用于微創(chuàng)固定骨折。為了克服傳統(tǒng)髓內釘打入引起骨折線延伸至梨狀窩處，Wiss等設計了標準的髓腔中置髓內釘，可徒手傾斜打入螺釘固定在股骨頭和股骨頸處。重建髓內釘可在鎖定孔準確打入螺釘，把近端骨折塊固定著股骨頭和股骨頸，還適用于轉子下B型骨折。
頭頸型髓內釘最初主要是用于治療股骨轉子間骨折，有學者發(fā)現(xiàn)其治療股骨轉子下骨折也可獲得滿意的療效。經(jīng)轉子插入頭頸型髓內釘是目前治療股骨轉子下骨折主要方法，骨折塊固定好、再手術率低，而且微創(chuàng)插入減少術中出血。
六.臨床表現(xiàn)
體格檢查可發(fā)現(xiàn)股骨轉子下骨折后發(fā)生肢體短縮和外旋畸形。對于這類患者還必須仔細檢查股骨周圍是否合并其他損傷，以防漏診后側傷口。另外，還需要檢查大腿的神經(jīng)
血管情況和間隔壓力。
在固定好骨折部位后，應行相應部位的X線檢查，評估骨折嚴重程度。相關檢查完善后，在24h-48h內盡快安排手術治療。對于不能早期進行內固定的患者，可以考慮行牽引或臨時外固定治療。
七.影像學
大部分患者通過正側位片都可獲得準確的骨折分型。對于骨折畸形嚴重和肢體短縮明顯者，牽引下X線可有效評估骨折嚴重程度。髖部X線可排除合并的非移位性或微小移位性股骨頸骨折。
健側下肢在輕微內旋位X線有助于制定股骨轉子下粉碎性骨折的術前計劃。術前無需常規(guī)行CT掃描，當合并有其他部位損傷時，CT掃描在評估胸腹部、脊柱和骨盆創(chuàng)傷時，還有助于判斷股骨近端骨折線是否有延伸至骨盆或股骨遠端。
八.手術治療
手術治療的目的：（1）在恢復股骨長度、對線和糾正旋轉時要減少血管損傷；（2）獲得穩(wěn)固的內固定，可早期活動；（3）獲得簡單骨折愈合。
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