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基層培訓—小兒風濕熱的診斷及治療思路

2017-02-22 來源:中國兒科醫(yī)療圈  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:小兒風濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風濕性疾病。小兒風濕熱主要表現為:
  [導讀]小兒風濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風濕性疾病。小兒風濕熱主要表現為:心臟炎、游走性關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結,以心臟非化膿性損害最嚴重和多見。小兒風濕熱反復發(fā)作可導致永久性心臟瓣膜病
 
  小兒風濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風濕性疾病。小兒風濕熱主要表現為:心臟炎、游走性關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結,以心臟非化膿性損害最嚴重和多見。小兒風濕熱反復發(fā)作可導致永久性心臟瓣膜病變。小兒風濕熱3歲以下少見,好發(fā)年齡為6-15歲;小兒風濕熱一年四季均可發(fā)病,以冬季多見;無性別差異。
 
  【小兒風濕熱診斷思路】
 
  步驟一是不是小兒風濕熱?→重要疑診線索
 
  好發(fā)于6~15歲,有鏈球菌咽峽炎前驅感染史,發(fā)熱和游走性關節(jié)炎是最常見主訴。臨床表現為心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結。
 
  步驟二能不能不是小兒風濕熱引起的關節(jié)痛、心臟炎→排除線索
 
  1.幼年特發(fā)性關節(jié)炎:常侵犯指趾小關節(jié),無游走性??蛇z留關節(jié)畸形。X線檢查:晚期可見關節(jié)面破壞或關節(jié)間隙變窄臨近骨骼骨質疏松。
 
  2.急性化膿性關節(jié)炎:全身中毒癥狀重,好累及大關節(jié),血培養(yǎng)陽性,常為金黃色葡萄球菌感染。
 
  3.急性白血?。喊l(fā)熱,伴骨關節(jié)疼痛,明顯貧血、出血傾向,肝、脾及淋巴結腫大,血常規(guī)可見幼稚白細胞,骨髓檢查可鑒別。
 
  4.感染性心內膜炎:貧血、脾大、皮膚瘀斑及其他栓塞癥狀有助診斷,血培養(yǎng)陽性。
 
  5.病毒性心肌炎:較少發(fā)生心內膜炎,雜音不明顯,心律失常(如早搏等)較多出現,實驗室檢查可發(fā)現病毒感染的證據。
 
  步驟三小兒風濕熱確診的重要依據
 
  1.主要表現:心臟炎,皮下結節(jié),游走性多發(fā)性關節(jié)炎,舞蹈病,環(huán)形紅斑。
 
  2.次要表現:發(fā)熱,關節(jié)痛,風濕熱既往史,血沉增快、CRP陽性,P-R間期延長。
 
  確診的其他證據
 
  鏈球菌感染證據:抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度增高。在確定鏈球菌感染證據的前提下,有2項主要表現,或1項主要指標伴2項次要表現者。
 
  確診小兒風濕熱
 
  步驟四小兒風濕熱臨床評估
 
  1.心臟炎:以心肌炎和心內膜炎多見,亦可發(fā)生全心炎,輕者癥狀不明顯,重者可導致心力衰竭,甚至死亡。
 
 ?。?)心肌炎:心率增快,心率與體溫不成比例,入睡后心率仍增快;心界擴大,心音減弱,可聞及奔馬律,心尖區(qū)可聞吹風樣收縮期雜音;ECG示P-R間期延長、S-T段下移及T波平坦或倒置,或有心律失常。
 
 ?。?)心內膜炎:以二尖瓣受累最常見,主動脈瓣次之。心尖部可聞及二尖瓣關閉不全所引起的吹風樣收縮期雜音,向腋下傳導,以及二尖瓣相對狹窄所引起的舒張中期雜音;主動脈瓣關閉不全時胸骨左緣第3肋間可聞及嘆氣樣舒張期雜音。
 
  (3)心包炎:患兒有心前區(qū)疼痛,積液量少時心底部聽到心包摩擦音;積液量多時,心音遙遠,有頸靜脈怒張、肝脾腫大等心包填塞征表現;ECG示低電壓,廣泛S-T段抬高,以后S-T段下降和T波平坦或倒置。臨床上有心包炎表現者,提示心臟炎嚴重,亦發(fā)生心力衰竭。
 
  心肌炎時X線檢查心臟擴大,心尖搏動減弱,聞及奔馬律;ECG:P-R間期延長,ST-T改變,或有心律失常。心內膜炎主要侵犯二尖瓣和(或)主動脈瓣,造成關閉不全,超聲心動圖可敏感發(fā)現。心包炎超聲心動圖可見心包積液。全心炎=心肌炎﹢心內膜炎﹢心包炎。
 
  2.關節(jié)炎:多發(fā)性、游走性大關節(jié)炎,不留畸形。
 
  3.舞蹈?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.zjzhongke.cn/yyzd/shenjinxitong/" target="_blank">神經系統癥狀全身或部分肌肉有無有無不自主、突發(fā)、無目的的快速運動,如語言障礙,書寫困難,細微動作不協調等,興奮或注意力集中時加劇,入睡后即消失,少數患兒遺留不同程度神經后遺癥,如性格改變、偏頭痛、細微動作不協調等。
 
  皮膚癥狀:環(huán)形紅斑,皮下小結。
 
  4.風濕熱活動指標:血沉增快,C-反應蛋白。α¬2球蛋白和粘蛋白增高,白細胞計數增高。
 
  步驟五小兒風濕熱病理分期
 
  1.急性滲出期:受累部位如心臟關節(jié)皮膚等結締組織變性和水腫,淋巴細胞和漿細胞浸潤;心包膜纖維素性滲出,關節(jié)腔內漿液性滲出。本期持續(xù)1個月。
 
  2.增生期:主要發(fā)生于心肌和心內膜(包括心瓣膜),特點為形成風濕小體,小體中央為膠原纖維素樣壞死物質,外周有淋巴細胞,漿細胞和巨大的多核細胞。本期持續(xù)約3~4個月。
 
  3.硬化期:風濕小體中央變性和壞死物質被吸收,炎癥細胞減少纖維組織增生和瘢痕形成。心瓣膜邊緣可有嗜伊紅性疣狀物,瓣膜增厚,形成斑痕。二尖瓣最常受累,其次為主動脈瓣。次期持續(xù)2~3個月。
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