游泳患上外耳道炎？

　　進入夏季以來，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科門診平均每天要接診至少10例因游泳耳道進水引起的外耳道炎或中耳炎的孩子。醫(yī)生建議，游泳前，家長應先給孩子清理外耳道，若有感冒、鼻竇炎、耳朵發(fā)炎的孩子暫時不宜游泳。

　　10歲的渝中區(qū)男孩俊俊在父母的陪同下來到重醫(yī)附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科門診就診?？】〉膵寢尭嬖V醫(yī)生，平時孩子身體素質不錯，在此之前都沒有聽說過耳朵有半點不適，就是前兩天去小區(qū)游泳池游泳回來后，孩子說耳朵痛，很難受，聽人說話沒有以前清楚了，像有層東西隔著。

　　經耳鼻喉科醫(yī)生檢查后俊俊被診斷為外耳道炎。原來，由于俊俊耳朵里的耳屎較多，游泳時水進入耳朵一泡，便膨脹開來，堵住了外耳道，引起發(fā)炎，目前已經開始化膿了。

　　夏季游泳易發(fā)中耳炎

　　“進入夏季以來，每天大約有20余名來看中耳炎的孩子，其中有一半都是游泳引起的。”耳鼻喉科張峰醫(yī)生說。

　　據(jù)張峰醫(yī)生介紹，游泳引起的耳部疾病主要分為急性化膿性中耳炎和外耳道炎兩種，多數(shù)由游泳時耳道進水、嗆水引起。常見癥狀主要有耳朵不適、耳朵悶脹、耳痛、耳廓牽拉痛、聽力下降、流膿等。

　　兒童的咽鼓管尚處于發(fā)育階段，較之成人既短粗又平直，加上抵抗力低，位于耳鼻喉的細菌很容易侵入，造成發(fā)炎。

　　另外，孩子在游泳池泡久了，容易感冒受涼，一旦出現(xiàn)上呼吸道感染就易引起急性中耳炎。年幼的孩子患病時不會訴說癥狀，有時會耽誤及時就診，家長要多注意孩子會不會經常抓自己的耳朵，睡不安寧等。

　　兒童急性中耳炎如果不徹底治愈，會對孩子的聽力造成一定損傷，甚至引發(fā)一系列顱內外并發(fā)癥。游泳后，家長要隨時觀察孩子的狀況，有嚴重耳痛情況應及時就診。

　　如何預防游泳引起耳朵發(fā)炎是關鍵，張醫(yī)生建議，兒童在游泳前，最好先把耳道清潔干凈，同時避免在不干凈的泳池或是很久沒有換水的泳池長時間泡水，還可以先帶孩子到醫(yī)院檢查，看有沒有耳部疾病隱患。

　　一旦耳朵進水，應急方法是側頭，將進水的耳朵眼朝下，單腳跳躍的方式排出外耳道內的存水。

　　此外，患有感冒、鼻腔內有病變(如鼻竇炎)、慢性中耳炎的孩子及鼓膜穿孔正在流膿的孩子暫時不宜游泳。

　　急性外耳道炎臨床診療進展

　　急性外耳道炎（acuteotitisexterna，AOE）是指發(fā)生于3周內外耳道皮膚或皮下的急性彌漫性炎癥，有時可累及耳廓或鼓膜。

　　臨床表現(xiàn)為耳痛、耳癢、耳悶，有時可出現(xiàn)聽力下降。其典型體征為耳屏壓痛或耳廓牽拉痛。

　　常發(fā)生于大于2周歲的兒童或成人，2歲以下的小孩很少發(fā)病。正常人一生中，其終生患病風險可達10%。

　　近年來國外發(fā)表了很多不同版本的AOE臨床實踐指南，本文旨在以循證醫(yī)學為基礎，對AOE的病因、診斷、治療、預防等方面進行綜述。

　　1.病因

　　AOE常因耳道局部防御機制（微環(huán)境）遭到破壞所致。幾乎所有的AOE（98%）都由細菌感染引起。

　　最常見的病原體是銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，常為多種病原體同時感染。

　　其他病原體常為革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌之外）。

　　真菌感染在AOE中并不常見，即使真菌性外耳道炎常被描述為見于AOE局部應用抗菌藥之后，但并無隨機試驗報導局部應用抗菌藥后出現(xiàn)真菌性外耳道炎。

　　AOE主要的病因有以下幾點：①經常掏除耵聹；②習慣掏耳、佩戴助聽器有時可破壞外耳道皮膚并將細菌帶入外耳道內形成感染；③其他因素如：皮膚疾病、過敏、應激、非規(guī)范的醫(yī)療操作等。

　　此外，AOE多見于應用取暖器多的、高濕度的地方。游泳是AOE的常見發(fā)病誘因，其與游泳池或洗浴水水質密切相關，即便是遵守水質標準者仍可能存在AOE的致病微生物。

　　此外，存在于外耳道內的正常菌群也可能是AOE的致病源。甚至有研究顯示AOE的發(fā)病與血型相關（A型血）。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　AOE的癥狀包括耳痛、耳癢、耳悶，伴或不伴有聽力下降或咀嚼時耳痛。

　　AOE的一個特征性癥狀是耳屏壓痛或耳廓牽拉痛。這種疼痛程度常與耳道檢測結果不成正比。

　　耳鏡檢查可發(fā)現(xiàn)外耳道彌漫性充血、腫脹，伴或不伴有外耳道耳漏。

　　此外，耳廓或相鄰皮膚可出現(xiàn)局限性淋巴結炎或蜂窩組織炎。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　AOE的診斷并不困難，須仔細詢問發(fā)病史，特別注意近期有無耳道進水、耳局部外傷、皮膚疾病等。

　　患有糖尿病、免疫功能底下、放射病史者，感染可迅速惡化。

　　診斷要點如下：①3周內迅速發(fā)生（通常在48h內）；②耳道癥狀：耳痛（往往很嚴重）、耳癢、耳悶，伴或不伴有聽力下降或咀嚼時耳痛；③體征：耳屏壓痛或（和）耳廓牽拉痛，伴或不伴有耳漏、局部淋巴結炎、鼓膜充血等。

　　鑒別診斷及相關治療

　　1）急性中耳炎

　　當AOE炎癥侵及鼓膜時，與急性中耳炎（AOM）很相似。此時鑒別AOE和AOM尤為重要，因為后者可能需要全身抗生素治療。

　　AOM?？梢娭卸e液，且常無耳屏壓痛和耳廓牽拉痛，氣動耳鏡和聲導抗檢查可有助于鑒別。

　　2）真菌性外耳道炎

　　真菌性外耳道炎，常見于熱帶國家、潮濕環(huán)境、糖尿病、HIV感染或免疫功能低下者。

　　雖然真菌性外耳道炎常被描述為見于AOE局部應用抗菌藥之后，但并無隨機試驗報道應用局部抗菌藥后出現(xiàn)真菌性外耳道炎。

　　常見病原體為曲霉屬真菌（60%~90%）念珠菌屬（10%~40%）。臨床表現(xiàn)為耳內瘙癢和稀薄耳漏，這種耳漏可為黑色、灰色、黃色或白色，很少出現(xiàn)外耳道腫脹。

　　3）壞死性外耳道炎

　　壞死性（惡性）外耳道炎是一種侵襲性的感染，常發(fā)生于老年人、糖尿病、或免疫功能低下患者。其主要致病菌為銅綠假單胞菌。

　　其初始癥狀和體征與AOE相似，但前者如未得到治療，將可能發(fā)展為乳突炎、顱底骨髓炎、腦膿腫等。

　　早期癥狀可出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)夜間耳痛和耳漏，如病變累及顱神經，則可引起顱神經受損的相關癥狀，如面癱、舌咽神經麻痹等。

　　典型者可見外耳道底部和骨－軟骨連接處的肉芽組織或壞死組織。

　　4）外耳道皮膚病

　　常見的有接觸性皮炎、濕疹、脂溢性皮炎等。

　　接觸性皮炎指皮膚接觸某些外界刺激物或變應原而發(fā)生的炎癥反應。分為刺激性接觸性皮炎和過敏性接觸性皮炎。

　　前者常因皮膚接觸刺激物如酸、堿所致。而后者多見于有過敏體質的人群，常見致敏物為金屬（如鎳制耳環(huán)）、化妝品、塑料制品或助聽器制作磨具等。

　　臨床表現(xiàn)為與刺激物或變應原接觸的皮膚部位的局限性炎癥反應，伴瘙癢，對于懷疑有過敏性接觸性皮炎的患者，可行斑貼試驗檢查過敏原，并避免與其接觸。

　　濕疹患者典型表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的耳部慢性瘙癢，且常累及身體其他部位，可表現(xiàn)為紅斑、脫屑、皮膚增厚、色素沉著等。

　　5）其他

　　如外耳道癤、帶狀病毒感染（Hunt綜合征）、顳下頜關節(jié)綜合征、齲齒、阻生臼齒等，通過臨床表現(xiàn)和檢查，可較易鑒別，此文不再贅述。

　　4.治療

　　AOE的臨床治療方法包括耳道清理、局部滴藥或全身抗生素治療及適當鎮(zhèn)痛等。

　　耳道清理

　　用藥前應清除耳中垢物，以保證滴耳劑充分浸入炎癥組織。此時值得注意的是對于老年人或糖尿病患者，行外耳道灌洗可能導致壞死性外耳道炎。

　　對于這種患者，應在耳顯微鏡下行無創(chuàng)的耳道負壓吸引。

　　全身抗生素

　　當AOE伴隨以下情況時，應行全身抗生素治療：穿孔鼓膜、鼓膜置管術、糖尿病、免疫功能低下、惡性腫瘤放化療期。

　　鎮(zhèn)痛

　　臨床上應強調AOE患者疼痛評估和治療的重要性，因為AOE可造成很劇烈的疼痛。輕至中度疼痛，可單用對乙酰氨基酚或其他非甾體抗炎藥，或與阿片類藥物聯(lián)合應用（羥考酮或氫可酮）。口服用藥應為首選鎮(zhèn)痛途徑。

　　5.治療分析

　　通常情況下，非復雜的AOE患者經合適的治療后48~72h內，臨床癥狀（耳痛、瘙癢、耳悶）就應該得到改善。

　　耳痛于治療后1d可得到顯著緩解，劇烈疼痛的患者常于4~7d緩解。癥狀完全緩解一般需要2周的時間。

　　當治療無效時應考慮以下因素：有耳道阻塞、未按醫(yī)囑用藥、診斷錯誤、微生物學因素、機體因素、對滴耳劑的敏感性。

　　此外應排除真菌感染或其他皮膚性疾病等原因，當患者癥狀嚴重且頑固時，特別是可見肉芽組織存在時，應考慮是否有惡性外耳道炎、外耳道癌的可能。

　　6.預防

　　AOE的預防策略目標在于防止外耳道進水和限制外耳道水分濕度，從而維持正常的耳道皮膚屏障。

　　具體措施如下：

　?、儆斡净蛳丛钑r帶耳塞或塞入含凡士林棉球，之后可用低溫熱風吹干外耳道，并應用酸性滴耳劑；

　?、诒苊馔舛绖?chuàng)傷；

　?、郛敾颊吲溆胁迦胧街犉骰蚨鷻C時，應等疼痛和耳漏消失后，才能再次插入；

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