“慢性鼻竇炎”藥物與手術(shù)間如何抉擇？

　　“慢性鼻竇炎”作為臨床常見(jiàn)疾病之一，長(zhǎng)期鼻塞、流涕導(dǎo)致的日常工作中記憶力減退，注意力無(wú)法集中，夜晚通氣不暢，睡眠質(zhì)量下降，如此惡性循環(huán)，同時(shí)伴隨的嗅覺(jué)下降使生活質(zhì)量明顯下降，一直是困擾“慢性鼻竇炎”患者的主要原因，以下介紹幾點(diǎn)大家普遍關(guān)注的“慢性鼻竇炎”相關(guān)問(wèn)題。

　　何為“慢性鼻竇炎”？

　　“慢性鼻竇炎”是一種發(fā)生于鼻竇的慢性化膿性炎癥，可表現(xiàn)為：

　　1.全身癥狀：不同程度的精神不振、易疲勞、頭痛頭昏、記憶力減退、注意力不集中等。

　　2.局部癥狀：

　　流膿涕：多表現(xiàn)為黏膿性或膿性，可自前鼻孔擤出（發(fā)生于前組鼻竇）或經(jīng)后鼻孔流入咽部（發(fā)生于后組鼻竇）。

　　鼻塞：主要由于鼻黏膜水腫，鼻甲黏膜息肉樣變，息肉形成，大量黏膿性分泌物導(dǎo)致的鼻腔阻塞。

　　頭痛：常有以下特點(diǎn)：①伴隨有鼻塞、流膿涕及嗅覺(jué)減退等癥狀。②多有固定性部位，常為一側(cè)性，多為白天重、夜間輕。③經(jīng)過(guò)鼻腔局部收縮或霧化治療后可緩解。

　　嗅覺(jué)減退或消失：多數(shù)呈暫時(shí)性，少數(shù)可出現(xiàn)永久性。

　　視覺(jué)功能障礙：主要表現(xiàn)為視力減退或失明，也可表現(xiàn)為眼球移位、復(fù)視和眶尖綜合征等。

　　目前臨床診斷“慢性鼻竇炎”可以從癥狀、檢查等幾方面進(jìn)行初步診斷。

　　1)癥狀：持續(xù)出現(xiàn)12周以上的如下癥狀：

　　主要癥狀：鼻塞、流黏膿性鼻涕

　　次要癥狀：嗅覺(jué)減退、頭面部悶脹或沉重感

　　如果您的癥狀符合以上四種癥狀中的兩種以上，并且至少具備一項(xiàng)主要癥狀，此時(shí)提示患有慢性鼻竇炎的可能性較大，建議及時(shí)到醫(yī)院檢查。

　　2)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道或嗅裂區(qū)可見(jiàn)黏膿性分泌物，或伴有鼻息肉（如下圖所示）。

　　“→”中鼻道膿性分泌物“→”中鼻道息肉樣新生物

　　3)副鼻竇CT檢查：竇腔內(nèi)黏膜增厚明顯或可見(jiàn)息肉影（見(jiàn)圖1），副鼻竇CT是診斷慢性鼻竇炎最直接的方法。

　　“慢性鼻竇炎”如何治療？

　　臨床上常將慢性鼻竇炎分為“伴鼻息肉慢性鼻竇炎”和“不伴鼻息肉慢性鼻竇炎”兩大類，其在藥物治療及手術(shù)原則上均有不同程度的差異。

　　下面將分別介紹兩類慢性鼻竇炎的治療方法。

　　伴鼻息肉慢性鼻竇炎

　　20%的慢性鼻竇炎患者可伴有鼻息肉，鼻息肉是由于長(zhǎng)期鼻腔黏膜水腫形成的，多位于中鼻道嗅裂區(qū)，可導(dǎo)致持續(xù)性的鼻塞及嗅覺(jué)障礙。

　　臨床治療多以主觀VAS評(píng)分作為首次分類指標(biāo)（見(jiàn)附表1）：

　　1.主觀VAS評(píng)分0~3分（輕度）：可先行局部鼻用糖皮質(zhì)激素治療，3個(gè)月后復(fù)查，若癥狀明顯改善，可繼續(xù)維持治療，勿需即刻手術(shù)，每6月左右復(fù)查1次。若癥狀無(wú)明顯改善，復(fù)查副鼻竇CT（見(jiàn)圖1），觀察竇口鼻道復(fù)合體阻塞情況及副鼻竇內(nèi)黏膜增厚情況，并可采取相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

　　2.主觀VAS評(píng)分3~7分（中度）：可先行局部鼻用糖皮質(zhì)激素治療，可酌情加大用藥劑量，同樣3個(gè)月后復(fù)查，處理方式同VAS評(píng)分0~3分。

　　3.主觀VAS評(píng)分＞7分（重度）：可先行短療程口服激素配合鼻用糖皮質(zhì)激素治療1月，若癥狀明顯改善，可按“主觀VAS評(píng)分0~7分”方案進(jìn)行維持藥物治療。若癥狀無(wú)明顯改善，需行副鼻竇CT復(fù)查（見(jiàn)圖1），觀察竇口鼻道復(fù)合體阻塞情況及副鼻竇內(nèi)黏膜增厚情況，并及時(shí)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

　　不伴鼻息肉慢性鼻竇炎

　　與伴鼻息肉慢性鼻竇炎相似，同樣以主觀VAS評(píng)分作為首次分類指標(biāo)（見(jiàn)附表2）：

　　1.主觀VAS評(píng)分0~3分：先行鼻用糖皮質(zhì)激素+鼻腔沖洗治療3個(gè)月，若癥狀改善可隨訪觀察。若無(wú)明顯改善，加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療3個(gè)月，復(fù)查副鼻竇CT，若仍無(wú)明顯改善，需行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

　　2.主觀VAS評(píng)分＞3分：直接行鼻用糖皮質(zhì)激素+鼻腔沖洗+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療3個(gè)月，復(fù)查副鼻竇CT，若無(wú)明顯改善，需行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

　　鼻內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

　　鼻內(nèi)鏡具有多角度的不同型號(hào)，具有良好的光學(xué)照明和電視監(jiān)視，可以獲得清晰的手術(shù)視野。

　　手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，操作精確，術(shù)后痛苦較輕。

　　對(duì)于接近顱底或眼眶的病變，可避免常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)或面部切開(kāi)手術(shù)，相對(duì)美觀微創(chuàng)。

　　麻醉方式如何選擇？

　　目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方式分類兩類：

　　局部麻醉（局麻）：局麻手術(shù)適合手術(shù)范圍小，出血量不多，難度較小的手術(shù)。雖然術(shù)中能夠阻滯部分疼痛的傳導(dǎo)，但或多或少能感覺(jué)到疼痛的存在，患者痛苦難以較好的配合，易造成鼻腔內(nèi)周圍組織的損傷，因此，我院鼻內(nèi)鏡手術(shù)除極個(gè)別情況外一般均采用全麻手術(shù)方式。而術(shù)后門(mén)診復(fù)查，術(shù)腔清理相對(duì)創(chuàng)傷較小，某些情況可酌情局麻處理。

　　全身麻醉（全麻）：適合手術(shù)范圍廣，出血量多，難度大或無(wú)法良好配合的患者選擇，手術(shù)過(guò)程中患者不會(huì)感受到疼痛，利于止血等操作。目前我院絕大多數(shù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)選擇全麻的麻醉方式。

　　術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防

　　常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括鼻內(nèi)、眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥。

　　鼻內(nèi)并發(fā)癥：鼻出血，鼻腔粘連

　　眶內(nèi)并發(fā)癥：眶周淤血、氣腫，眶內(nèi)血腫、感染、炎性假瘤，內(nèi)直肌損傷，鼻淚管損傷，失明

　　顱內(nèi)并發(fā)癥：腦脊液鼻漏，腦膜炎，腦膿腫，顱內(nèi)出血

　　鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連

　　這些并發(fā)癥產(chǎn)生的原因基本可歸納為幾點(diǎn)：①病變本身范圍廣，術(shù)前已破壞眼眶或顱底骨質(zhì)。②手術(shù)技術(shù)因人而異。③手術(shù)設(shè)備不全或落后。④術(shù)后未及時(shí)清理術(shù)腔，未規(guī)范化用藥。其中除了病情不同及術(shù)者盡可能避免手術(shù)損傷外，患者術(shù)后應(yīng)積極配合治療，定期隨訪，合理用藥，將并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

　　手術(shù)后藥物使用方法

　　鼻用激素：最好在鼻腔清洗后10分鐘噴鼻。第一周：每側(cè)噴3下，每天2次；第2~4周：每側(cè)噴2下，每天2次。持續(xù)使用時(shí)間通常為術(shù)后3~6月（具體用法遵醫(yī)囑使用）。

　　抗生素：可靜脈給藥2~3天后改口服（具體應(yīng)用時(shí)間及類型因人而異，應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑）。

　　黏液促排劑：配合鼻用激素治療，具體用量遵醫(yī)囑。

　　針對(duì)某些阿司匹林耐受不良、哮喘或伴呼吸系統(tǒng)疾病的患者，可酌情遵醫(yī)囑行口服類固醇激素治療。

　　兒童慢性鼻竇炎

　　主要病因：

　　多因急性鼻竇炎（癥狀在12周以內(nèi)）未及時(shí)或有效治療，或反復(fù)發(fā)作所致

　　腺樣體肥大或感染：鼻阻塞導(dǎo)致鼻腔鼻竇黏膜功能異常（具體介紹見(jiàn)腺樣體肥大專題）

　　過(guò)敏性因素：65%的兒童鼻竇炎與過(guò)敏性反應(yīng)有關(guān)。

　　主要表現(xiàn)：

　　鼻塞及膿性鼻涕

　　面部或頭痛：年齡較小的患兒通常不能準(zhǔn)確敘述，常表現(xiàn)為煩躁、易激惹或哭鬧。

　　慢性咳嗽

　　行為變化：精神萎靡，記憶力差，不愛(ài)活動(dòng)等

　　聽(tīng)力減退：多為腺樣體肥大、咽鼓管水腫所致的分泌性中耳炎

　　檢查方法：與成人相類似，在此不做過(guò)多贅述。

　　治療方法：

　　兒童慢性鼻竇炎青春期以后可有自愈傾向，因此一般可通過(guò)藥物治療控制，常規(guī)可使用抗生素，局部糖皮質(zhì)激素，黏液促排劑，鼻腔沖洗（可配合的兒童）等聯(lián)合治療3個(gè)月以上。此時(shí)需要系統(tǒng)的評(píng)估，包括：癥狀評(píng)分，副鼻竇CT掃描等檢查，如果評(píng)估結(jié)果提示治療無(wú)效方可考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

　　所示：慢性鼻竇炎患兒，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療后，竇內(nèi)黏膜增厚明顯改善。

　　正確選擇“藥物”與“手術(shù)”

　　綜上所述，“藥物”與“手術(shù)”同為“慢性鼻竇炎”的治療手段，相輔相成，只有合理選擇手術(shù)，配合綜合藥物治療才能達(dá)到最好的治療效果。在治療過(guò)程中我們應(yīng)避免以下兩種情況：

　　懼怕手術(shù)，抵觸手術(shù)

　　有人認(rèn)為：手術(shù)是有創(chuàng)的，只要手術(shù)勢(shì)必會(huì)對(duì)身體造成一定的傷害，聽(tīng)到“手術(shù)”的字眼便會(huì)本能的產(chǎn)生抵制情緒。

　　任何事物都有其兩面性，有利亦有弊，藥物治療只有達(dá)到病變部位才能發(fā)揮效果，針對(duì)重度“慢性鼻竇炎”長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效的患者，鼻腔黏膜高度水腫，或伴有鼻息肉鼻腔阻塞的狀態(tài)下，只有合理的選擇手術(shù)治療才能及時(shí)去除鼻腔病變，為藥物治療提供給藥途徑，達(dá)到最好的治療效果，大幅度提高生活質(zhì)量。

　　過(guò)分依賴手術(shù)

　　與“懼怕手術(shù)”相反，有的患者由于長(zhǎng)期受“慢性鼻竇炎”的困擾，又未進(jìn)行過(guò)綜合藥物治療便急于手術(shù)，認(rèn)為“手術(shù)”能解決一切問(wèn)題，快速改善癥狀。首先，我們必須走出“手術(shù)比藥物更能去根”的誤區(qū)，并不是所有的慢性鼻竇炎患者都必須手術(shù)治療，甚至從某種意義上講，相當(dāng)一部分的慢性鼻竇炎患者可以通過(guò)系統(tǒng)的藥物治療達(dá)到改善癥狀的目的。

　　尤其是對(duì)于“不伴鼻息肉慢性鼻竇炎”的患者而言，在沒(méi)有藥物治療的情況下貿(mào)然手術(shù)有可能出現(xiàn)矯枉過(guò)正的問(wèn)題，甚至術(shù)后出現(xiàn)空鼻，鼻腔強(qiáng)烈刺激感等不適癥狀。因此，手術(shù)治療的選擇應(yīng)及時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　只有正確的選擇治療方案，手術(shù)去除病變，配合綜合藥物治療才能將治療效果最大化，更好的維系您的健康高質(zhì)的生活。