這些耳鼻喉誤診天坑你踩過了幾個？

　　醫(yī)學診斷很難完美，每一家醫(yī)療機構都可能發(fā)生診斷不當，而誤診或診斷不及時是導致耳鼻喉科訴訟的主要原因。為此，近期Medscape醫(yī)學網(wǎng)站對臨床上常遇到的耳鼻喉癥狀診斷不當病例進行了整理，這些病例在初級醫(yī)療機構和急診都很常見。（以下病例的介紹順序與重要性、發(fā)生率和危害程度無關）

　　耳悶脹感

　　36歲男性，既往健康，因鼻塞、咽痛、雙耳悶脹感（如在高空）2天于急診就診。他的一位同事近期有流感癥狀?；颊哂猩倭康那逅畼颖翘椋珶o其他鼻部和耳部癥狀，無咳嗽、聲音嘶啞等。否認過敏史和吸煙史。

　　查體：體溫正常，鼻鏡檢查見鼻粘膜蒼白、充血和少量清亮分泌物。耳鏡和喉鏡檢查未見明顯異常。治療前擬行鼻竇CT平掃。

　　為什么說該病例診斷不當？

　　急性鼻竇炎的影像學檢查

　　美國耳鼻喉-頭頸外科基金學會（AAO-HNSF）的急性鼻竇炎（ARS）的診斷標準如下：膿涕伴鼻塞＞4周；面部疼痛/壓痛/脹痛；同時滿足以上兩條。以上癥狀或者體征持續(xù)至少10天而無改善，或者癥狀改善后10天內(nèi)再次加重（「二次加重」現(xiàn)象），應該懷疑細菌性感染。

　　臨床癥狀（如膿涕、局限性鼻痛）的診斷準確性與鼻竇部放射學檢查相似。一項前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)上呼吸道病毒感染的患者的鼻旁竇CT多見異常，且與細菌性鼻竇炎患者的影像學表現(xiàn)相似，包括氣/液水平，粘膜水腫。另外，鼻竇CT檢查使患者暴露于放射線，可導致放射相關的卡他癥狀和其他問題。

　　因此，對于無并發(fā)癥的急性鼻竇炎患者，使用影像學方法來鑒別病因是病毒性還是細菌性并非有效方法。故AAO-HNSF推薦避免對沒有并發(fā)癥的急性鼻竇炎患者采用放射性影像學檢查方法。

　　意外結節(jié)

　　一位54歲女性為了評估椎管狹窄進行了頸椎CT檢查，意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉有一個3mm結節(jié)。該患者無煙酒嗜好，無壓迫癥狀（如頸部腫脹、吞咽困難、吞咽疼痛、嗆咳或者呼吸困難）。無頸部手術和放療病史，其直系親屬中無甲狀腺疾病病史。

　　體格檢查無特別發(fā)現(xiàn)；未及甲狀腺腫大或者頸部腫塊。予查血清TSH、T3和T4，抗TPO抗體，抗TSH抗體和甲狀腺球蛋白水平，建議患者行甲狀腺結節(jié)細針穿刺（FNA）。

　　為什么說該病例診斷不當？

　　甲狀腺結節(jié)的評估

　　臨床醫(yī)生最為熟悉的甲狀腺孤立結節(jié)處理指南包括美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會，內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和歐洲甲狀腺協(xié)會聯(lián)盟（AACE/AME/ETA）指南，以及韓國甲狀腺放射學協(xié)會和放射學協(xié)會(ETA)指南。

　　ATA和AACE/AME/ETA指南推薦將TSH水平作為甲狀腺結節(jié)的初步檢查指標；指南中也提到降鈣素，但是對于無個人或家族甲狀腺髓樣癌的危險因素的患者，仍有爭議。

　　ATA指南不推薦將甲狀腺球蛋白作為甲狀腺結節(jié)常規(guī)的初始檢查指標，因為其對甲狀腺癌的診斷缺乏足夠敏感性和特異性。甲狀腺球蛋白水平可在多種甲狀腺疾病中升高。其他的實驗室檢查，如T3、T4和抗TPO抗體的檢測應根據(jù)TSH結果而定。

　　沒有指南推薦在獲得甲狀腺超聲檢查結果之前進行細針穿刺檢查。FNA不適用于以下患者：結節(jié)＜5mm，無頸部淋巴結腫大或者超聲無可疑惡性征象（如微小鈣化灶），無其他高危因素（如既往或者一級親屬中甲狀腺腫瘤病史，兒童時期射線暴露史，或者PET提示18F高攝?。?。此類結節(jié)可間隔半年至一年半后再次進行臨床和超聲評估；如結節(jié)無增大，可拉長隨訪間隔。

　　發(fā)聲異常癥狀

　　一位46歲的當?shù)匦侣劜ヒ魡T3年內(nèi)反復出現(xiàn)聲音嘶啞，自述像是「聲音裂開」。開始時癥狀大約數(shù)月出現(xiàn)一次，但是在過去半年時間中發(fā)生的頻率增加至每周一次。有時他發(fā)現(xiàn)有喉部刺激不適感，但是清嗓幾次后可以緩解。該患者無呼吸困難、吞咽困難或者疼痛、咯血、鼻后滴漏、燒心或者反流等。

　　該患者否認手術史，否認煙草及成癮性藥物使用史。既往有晚飯后飲酒一杯的習慣，但在半年前因為擔心對嗓子有影響而放棄。該患者常用潤喉糖和含蜂蜜的熱茶緩解喉部不適，但是近期發(fā)現(xiàn)效果欠佳?；颊邠某掷m(xù)聲音嘶啞可能影響其升職甚至工作。

　　查體未見明顯異常。他有輕度聲音增粗，與其既往的音色不同。該患者咽后壁有鵝卵石征和輕度扁桃體腫大。由于接診醫(yī)生當時無查看患者聲帶的器械，他給患者預約了一個頸胸部增強CT，并予經(jīng)驗性質子泵抑制劑（PPI）治療。

　　為什么該病例診斷不當？

　　咽部的視診

　　在進行放射學檢查前應該進行咽部的直接視診。首先，絕大多數(shù)的聲帶病變可以通過喉鏡發(fā)現(xiàn)或者呈自限性，可不必行影像學檢查。其次，喉鏡檢查前行影像學檢查的價值有待研究，且應考慮與影像學檢查相關的風險，包括放射線暴露，造影劑過敏、起搏器和其他金屬物的固有安全危險等。

　　對于喉鏡檢查異常但病因不明的患者來說，影像學檢查有重要的診斷價值，如聲襞麻痹或者腫塊提示癌癥或者氣道阻塞的患者。根據(jù)AAO-HNSF指南，對喉鏡在發(fā)聲困難患者是否應該行喉鏡檢查，不同協(xié)會之間仍然存在爭議，但是咽喉部直接鏡檢的價值不可否認，也是AAO-HNFS的推薦之一。

　　喉鏡簡單易學，可安全地用于初級診療機構。但是，喉鏡技術在初級診療機構的使用嚴重不足，重要的原因是相關培訓和接觸不足。僅6%的美國家庭醫(yī)生常規(guī)使用喉鏡。因此，強烈建議不熟悉喉鏡的醫(yī)生將患者轉診至相關耳鼻喉科專科醫(yī)生。

　　該患者無經(jīng)驗性使用PPI治療的指征。美國胃腸病學會的胃食管反流（GERD）指南中推薦對有典型GERD癥狀的患者進行經(jīng)驗性治療，典型的癥狀包括：燒心和反流，而該患者無相關癥狀。單純咽部鵝卵石征考慮GERD診斷，依據(jù)并不充分。因為鵝卵石征可以出現(xiàn)在很多疾病中，如過敏性鼻炎和咽炎，這兩者的診療與GERD完全不同。

　　AAO-HNSF指南不推薦對沒有GERD的癥狀和體征的患者使用抗反流藥物，長期使用PPI治療可能引起不良反應，如增加細菌性胃腸炎和肺炎的風險、老年患者認知損害和骨折風險。近期報道的PPI長期應用的其他相關風險還包括慢性腎病、Barrett食管、PPI誘導的胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和腺癌。

　　耳鳴

　　一位22歲的學生1周前參加室外音樂節(jié)后出現(xiàn)聽力下降和持續(xù)雙側耳鳴癥狀。他經(jīng)常參加音樂會，在過去3年時間里擔任學校搖滾樂隊鼓手，且表演時不帶耳塞。否認既往聽力下降，耳部感染、頭部創(chuàng)傷和手術等病史。

　　耳鏡檢查和512Hz音叉檢查（Weber-Rinne測試）均未見明顯異常。耳科專家對其進行純音測聽，聽力圖提示患者在4000Hz有20dB的對稱性聽力下降，余聽力閾值正常。雙耳聲導抗測試正常?？紤]患者聽力下降，予預約頭部CT平掃和增強檢查。

　　為什么該病例診斷不當？

　　對聽力下降和耳鳴的影像學檢查

　　常規(guī)的聽力圖和鼓室導抗圖是安全、無創(chuàng)的客觀描述聽力下降的診斷工具。AAO-HNSF支持使用聽力學檢測用于耳鳴患者的評估，不論患者是否為單側，持續(xù)時間和是否伴有聽力下降。

　　有選擇地進行放射學檢查對于排除罕見但是其他重要的單側或者非對稱性聽力下降或者耳鳴有重要價值，如可以排除前庭雪旺細胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤甚至中風。但是對于對稱性聽力下降或者耳鳴的患者，如果未合并局灶神經(jīng)缺失或已知的慢性中耳炎等其他因素，則CT可以提供的信息非常有限，并不能影響最終的臨床處理。

　　對于該病例，臨床醫(yī)生應該側重于預防和宣教，而不是影像學檢查。因為該患者有經(jīng)常暴露于音量較大的音樂中而不加防護的病史。

　　應該告知該患者有永久性聽力下降的風險及降低該風險的辦法，包括使用耳塞。短期暴露于噪音可能引起一過性的聽力下降，稱為「暫時性閾移」，如果持續(xù)暴露可以使閾移由暫時性變成永久性。短期暴露于噪音導致的耳鳴常可以數(shù)分鐘或者數(shù)天后緩解，但是永久性聽力下降者可能伴隨慢性耳鳴。

　　面部創(chuàng)傷

　　一位39歲的男性患者在酒吧被陌生人用啤酒瓶擊中面部后至急診就診。系統(tǒng)評估未見明顯異常，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者左側面頰部瘀斑、捻發(fā)感，觸及面部凹陷，鼻梁部塌陷?；颊叻裾J視物模糊和復視，視野檢查正常。顱神經(jīng)功能損害粗測正常。醫(yī)生予預約頭面部CT平掃確認其是否有面部骨折。

　　為什么說該病例診斷不當？

　　面部創(chuàng)傷的放射學評估

　　一般認為，頭顱平片是面部損傷患者重要的篩查工具。然而，在過去30多年里，CT逐漸取代了平片。CT可以提供骨和軟組織的高分辨率圖像，快速、安全，價格相對便宜。目前認為對面中部和鄂部骨折的評估，CT優(yōu)于平片。最近包括3D重建和術中CT在內(nèi)的新技術進一步提高了外科醫(yī)生的術前診療決策的水平，并減少術中損傷；利于迅速糾正錯誤，避免二次手術。

　　詳細認真的體格檢查足以診斷鼻骨骨折，因此對放射平片的診斷價值存在爭議。實際上治療通常根據(jù)顯而易見的臨床癥狀（如外鼻畸形），而非影像學檢查結果。而且頭顱平片有較高的假陽性和假陰性率，浪費資源，無顯著的醫(yī)學甚至法律學價值。