不典型耳石癥的診斷及復(fù)位治療

　　在前期微信中，為大家詳細(xì)介紹了典型耳石癥（良性陣發(fā)性位置性眩暈）的診斷方法及其相應(yīng)的復(fù)位治療；但在臨床上實踐中，臨床醫(yī)生常常面臨著許多不典型耳石癥的患者。所謂不典型耳石癥主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1.在行相應(yīng)體位試驗時，無明顯眩暈及眼震出現(xiàn)，但患者在平臥-起床時出現(xiàn)明顯陣發(fā)性眩暈，能診斷耳石癥嗎？2.在行雙側(cè)變位試驗時，如行Dix-Hallpike或Roll試驗時，雙側(cè)均出現(xiàn)眩暈及眼震，哪一側(cè)是患側(cè)呢？3.當(dāng)一側(cè)行不同變位試驗時均出現(xiàn)眩暈及眼震，又該如何進行診斷及選擇復(fù)位方法呢？4.在復(fù)位治療過程中，如果患者眼震發(fā)生變化，又該如何調(diào)整下一步的復(fù)位方法呢？本期微信內(nèi)容，我們將從前庭系統(tǒng)的解剖生理特點及Eward第一和第二定律的相關(guān)機制，為大家解析臨床不典型耳石癥的診斷及復(fù)位治療。

　　一、明確管石癥與嵴帽結(jié)石癥

　　管石癥是Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象所提出的概念，指各種原因?qū)е露撀渚奂诎胍?guī)管近壺腹部，當(dāng)行變位試驗時，由于耳石受到重力的作用，向離壺腹的方向移動時，而形成內(nèi)淋巴液向嵴頂方向的移位，從而牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加，從而引起眩暈及眼震。如下圖所示。

　　壺腹嵴頂結(jié)石癥學(xué)說，由Schuknecht于1969年首次提出，由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于后半規(guī)管的壺腹嵴頂部，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴頂對重力作用的異常感知，而引起眩暈，如下圖2所示。

　　由于管石癥的游離耳石的拉力與嵴帽結(jié)石癥的粘附耳石的重力對壺腹部的作用不同，游離耳石的拉力作用大于粘附耳石的重力作用，因此管石癥與嵴帽結(jié)石癥表現(xiàn)出不同的臨床特征，對于上半規(guī)管和后半規(guī)管，兩者的眼震形式相同，但眼震的時間、速度和幅度等表現(xiàn)出不同的差異，如下圖表1所示。

　　但是對于水平半規(guī)管來說，管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間<1min；如左側(cè)水平半規(guī)管管結(jié)石癥，在行左側(cè)Roll試驗時，出現(xiàn)水平向地性眼震；行右側(cè)Roll試驗時，可出現(xiàn)水平離地性眼震。如果是左側(cè)水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥，則在行左側(cè)Roll變位試驗檢查時出現(xiàn)離地性水平眼震；行右側(cè)Roll試驗時，可出現(xiàn)水平離地性眼震，眼震持續(xù)時間≥1min。

　　在明確了管石癥與嵴帽結(jié)石癥后，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇相應(yīng)的復(fù)位方法，如對左側(cè)水平半規(guī)管行Roll試驗時，出現(xiàn)水平（向左）向地性的眼震時，考慮左側(cè)水平半規(guī)管管石癥，則選擇Babecue復(fù)位法；如行左側(cè)水平半規(guī)管Roll試驗時出現(xiàn)水平（向右）背地性的眼震時，考慮為左側(cè)水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥，在進行復(fù)位治療時，首先應(yīng)選擇Vannucchi或Gufoni療法，將其轉(zhuǎn)變?yōu)楣苁Y后，再選擇Babecue復(fù)位法。因此在臨床上應(yīng)密切關(guān)注眼震的變化形式，及時調(diào)整相應(yīng)的復(fù)位方法。

　　二、雙側(cè)變位試驗時，均出現(xiàn)眩暈及眼震，該如何明確診斷

　　臨床上，常遇到部分患者，在行雙側(cè)的Dix-Hallpike或Roll試驗時，均出現(xiàn)眩暈及眼震，那么對于此類不典型的眼震患者，又該如何進行耳石癥側(cè)別的診斷呢？根據(jù)Eward第一定律及前庭-半規(guī)管的解剖生理學(xué)特點所描述的：誘發(fā)性眼震，總是發(fā)生在刺激半規(guī)管的平面和內(nèi)淋巴流動的方向上；在水平（或后）半規(guī)管，內(nèi)淋巴向壺腹流動時引起較強的反應(yīng)（眼震或頭部運動），眼震朝向受刺激側(cè)；而內(nèi)淋巴離壺腹流動時引起較弱的反應(yīng)，反應(yīng)的強弱之比2:1，此時眼震背向受刺激側(cè)。在上半規(guī)管，內(nèi)淋巴離壺腹流動時引起較強的反應(yīng)，此時眼震背向受刺激側(cè)；向壺腹流動時引起較弱的反應(yīng)，眼震朝向受刺激側(cè)。如下圖所示，當(dāng)頭向轉(zhuǎn)左時，慣性的作用，引起半規(guī)管的內(nèi)淋巴液朝向壺腹部運動（向右運動），引起壺腹部受刺激，引起較強的反應(yīng)，此時出現(xiàn)眼震的慢向向右移動，在慢相后，出現(xiàn)朝向受刺激側(cè)（左側(cè)）的快相眼震?！緜渥ⅲ嚎煜酁榇鷥斝曰謴?fù)注視位的運動，通常以快相作為眼球的運動方向】

　　因此，在臨床上根據(jù)Eward定律，當(dāng)雙側(cè)均出現(xiàn)眩暈及眼震時，以眼震或眩暈較強一側(cè)考慮為其患側(cè)，從而選擇相應(yīng)的復(fù)位方法。

　　三、變位試驗無眩暈及眼震的診斷及復(fù)位

　　在臨床上，也常常遇到部分患者就診時主訴體位變化后眩暈或平臥起床時出現(xiàn)短暫眩暈；就診時反復(fù)行雙側(cè)的Dix-Hallpike或Roll試驗時，均無眩暈及眼震出現(xiàn)；但在變位試驗結(jié)束后的直立體位時出現(xiàn)明顯的眩暈發(fā)作，持續(xù)半分鐘至1分鐘緩解，目前有學(xué)者提出，將此類患者定義為主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈。臨床醫(yī)生遇到此類患者，不應(yīng)該盲目排除其耳石癥的診斷；由于不能明確其耳石癥的側(cè)別，考慮到后半規(guī)管耳石癥的高發(fā)病率，因此在臨床上筆者常嘗試性地選擇雙側(cè)的后半規(guī)管進行多次的Epley的復(fù)位治療，大部分獲得滿意的療效。國內(nèi)外目前也有相關(guān)的文獻報道支持：在不能明確哪側(cè)半規(guī)管耳石癥的情況下，建議嘗試性行雙側(cè)后半規(guī)管的復(fù)位，同時囑患者復(fù)位后隨診，觀察復(fù)位效果，必要時及時調(diào)整復(fù)位方法。另外，對于該類患者，還應(yīng)該多詢問病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，做出綜合考慮，如：1.詢問患者既往有無耳石癥的發(fā)病史，發(fā)病的側(cè)別，此次復(fù)發(fā)，很可能是之前半規(guī)管耳石癥再發(fā)；2.詢問出現(xiàn)眩暈時的體位，如朝右側(cè)翻身時出現(xiàn)眩暈，則要考慮右側(cè)半規(guī)管耳石癥的可能性大，右側(cè)轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，則要考慮右側(cè)水平半規(guī)管耳石癥的可能性大；3.結(jié)合患者的耳部癥狀，如患者一側(cè)突發(fā)性耳聾，或感一側(cè)耳悶脹及不適感等情況時，則考慮為該側(cè)的耳石癥可能；4.另外，可以進行一些輔助的前庭功能相關(guān)的檢查，如cVEMP和oVEMP檢查，進行雙側(cè)幅值和引出率的比較，進行綜合判斷。在選擇嘗試性的復(fù)位后，應(yīng)隨訪患者的上述癥狀的改善情況，我們一般是囑患者進行第二次的耳石復(fù)位治療，評估療效。

　　四、多個半規(guī)管耳石癥的診斷及復(fù)位

　　在臨床上遇到多個半規(guī)管同時并發(fā)耳石癥的患者，如在行左側(cè)的Dix-Hallpike或Roll試驗時，均出現(xiàn)明顯的眩暈及眼震，則考慮為復(fù)合性半規(guī)管耳石癥。那么針對該患者，我們建議可以同時行相應(yīng)半規(guī)管的耳石復(fù)位治療；但是對于部分眩暈嘔吐較重的患者，可能一次無法耐受幾個半規(guī)管的同時復(fù)位治療，則可以考慮先行眩暈及眼震較強的那個半規(guī)管進行耳石復(fù)位。

　　五、重視復(fù)位過程中，耳石移位的問題

　　臨床實踐證明在復(fù)位過程中或復(fù)位后常常會遇到一些患者，出現(xiàn)眼震方向的改變，遇到此種情況，臨床醫(yī)生應(yīng)該及時的思考可能的耳石移位，即從原來的半規(guī)管移位到同側(cè)的別的半規(guī)管內(nèi)，目前文獻報道復(fù)位過程中耳石移位的發(fā)生率在8%左右。如初次行左側(cè)的Dix-Hallpike時，出現(xiàn)順鐘向向地性（上跳性）眼震時，診斷為左側(cè)的后半規(guī)管耳石癥，當(dāng)行多次的Epley復(fù)位后，仍感眩暈或仍持續(xù)出現(xiàn)體位變化后眩暈癥狀；當(dāng)再次行Dix-Hallpike時，發(fā)現(xiàn)其眼震形式轉(zhuǎn)變?yōu)樗叫曰蚺まD(zhuǎn)背地性眼震時，則考慮之前的后半規(guī)管內(nèi)的耳石可能移位至同側(cè)的水平半規(guī)管或上半規(guī)管內(nèi)。因此臨床醫(yī)生在實踐中，在每次復(fù)位的過程中都應(yīng)該密切關(guān)注患者的眼震表現(xiàn)；同時在下次復(fù)診時應(yīng)再次行該側(cè)的Dix-Hallpike和Roll試驗，從而及時發(fā)現(xiàn)可能的耳石移位情況，及時調(diào)整復(fù)位方法，使患者更準(zhǔn)、更快、更好的獲得治療效果。

　　總之，對于不典型耳石癥的診斷、復(fù)位方法的選擇、及復(fù)位過程中手法的及時調(diào)整，需要臨床醫(yī)生具有較為豐富的理論與臨床反復(fù)多次實踐方能勝任。在后期微信內(nèi)容中，我們將為大家進一步介紹耳石癥復(fù)位后的相關(guān)護理及殘余頭暈癥狀的原因分析及處理策略。