睡眠呼吸暫停綜合征，不得不知的6件事！

　　睡眠呼吸暫停綜合征定義

　　打鼾（醫(yī)學(xué)術(shù)語為鼾癥、打呼嚕、睡眠呼吸暫停綜合癥）是一種普遍存在的睡眠現(xiàn)象，而睡眠呼吸暫停綜合征(sleepapneasyndrome,SAS)為一種睡眠障礙性疾病，指成人在7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi),至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間為成人10秒以上,兒童20秒以上，或呼吸暫停指數(shù)（apneaindex,AI）（即每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5，并伴有血氧飽和度下降等一系列病理生理改變。目前大多數(shù)人認(rèn)為這是司空見慣的、不以為然，還有人把打呼?？闯伤孟愕谋憩F(xiàn)。其實(shí)打呼嚕是健康的大敵，由于打呼嚕使睡眠呼吸反復(fù)暫停，造成大腦、血液嚴(yán)重缺氧，形成低血氧癥，而誘發(fā)高血壓、腦心病、心率失常、心肌梗死、心絞痛。

　　分型及其病因分析

　?。ㄒ唬┳枞运吆粑鼤和＞C合征（obstrnctivesleepapneasyndrome,OSAS）

　　OSAS是成人睡眠呼吸紊亂中占優(yōu)勢(shì)的疾病。診斷根據(jù)是在胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，上呼吸道無氣流通過的時(shí)間超過10s。每小時(shí)累積超過5次，每晚6小時(shí)睡眠中超過30次。

　　OSAS的發(fā)病機(jī)制包括解剖和神經(jīng)因素。解剖異常如扁桃體和增殖腺肥大及小頜等引起上氣道狹窄的先天性和獲得性病變。神經(jīng)因素一般認(rèn)為與睡眠時(shí)間氣道肌肉基礎(chǔ)張力降低、上氣道肌肉放電喪失或放電與膈肌收縮不協(xié)調(diào)有關(guān)。上氣道解剖異常引起其口徑明顯狹小或順應(yīng)性異常增加，也易發(fā)生吸氣時(shí)上氣道陷閉，形成OSAS。

　　呼吸暫停引起的睡眠喚醒反應(yīng)可發(fā)生在全部睡眠時(shí)相，但通常見于NREM淺睡眠II期。這是因?yàn)樵谶_(dá)到深睡眠前經(jīng)常發(fā)生喚醒反應(yīng)，以致缺乏深睡眠（III、Ⅳ期），而且REM睡眠時(shí)相對(duì)延長。呼吸暫停后的睡眠時(shí)間很短，僅維持10～30s。睡眠喚醒時(shí)呼吸可正常，也可因上氣道存在部分阻塞發(fā)出鼾聲。

　　呼吸暫停時(shí)，盡管上氣道無氣流通過，但仍存在胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，而且胸腔負(fù)壓波動(dòng)很大，可高達(dá)7.8kPa（2000pxH2O）。由于上氣道陷閉，沒有或很少有外環(huán)境氣體進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換，可產(chǎn)生嚴(yán)重低氧血癥和CO2潴留，進(jìn)行性心動(dòng)過緩，以及呼吸暫停結(jié)束時(shí)的短暫心動(dòng)過速。偶爾出現(xiàn)竇房阻滯，房室分離，結(jié)性和室性逸搏，低氧血癥所致酸中毒和心肌缺血產(chǎn)生房性和室性異位心律。嚴(yán)重的OSAS患者伴有白天嗜睡，清醒時(shí)仍存在高碳酸血癥，甚至肺動(dòng)脈高壓和右心衰。

　?。ǘ┲袠行运吆粑鼤和＞C合征（centralsleepapneasyndrome，CSAS）

　　CSAS指沒有胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)上氣道無氣流通過的時(shí)間大于10s。CSAS較少見，可與OSAS并存。可發(fā)生于任何睡眠時(shí)相，但明顯的異常僅見于NREM睡眠時(shí)。CSAS可單獨(dú)存在或與腦干外傷、腫瘤、梗死及感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存。也有病例報(bào)告CSAS與脊髓灰質(zhì)炎和肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉病變有關(guān)。清醒時(shí)可保持適當(dāng)?shù)耐夤δ埽邥r(shí)則表現(xiàn)出呼吸中樞調(diào)節(jié)異常，出現(xiàn)中樞性（或阻塞性）呼吸暫停。

　?。ㄈ┓逝值屯饩C合征

　　肥胖低通氣綜合征（也稱Pickwichian綜合征）表現(xiàn)為明顯肥胖，低通氣，常伴有精神狀態(tài)異常。通常與OSAS共存，但與其不同的是存在慢性低通氣和白天高碳酸血癥，PaCO2高于45mmHg。其臨床特點(diǎn)為高度嗜睡清醒時(shí)的低氧血癥，肺動(dòng)脈高壓，伴慢性右心衰和夜間低通氣加重、睡眠中PaCO2升高超過10mmHg有助于這一綜合征的診斷。雖然這些病人也存在睡眠呼吸暫停，但與低通氣比較，呼吸暫停的程度并不嚴(yán)重。由于肥胖是肥胖低通氣綜合征和呼吸暫停二者的共同危險(xiǎn)因素，因此這二者常共同存在。

　　（四）上氣道阻力綜合征

　　上氣道阻力綜合征可引起與OSAS相似的癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的睡眠喚醒，同時(shí)伴上氣道阻力增加引起逐漸增強(qiáng)的鼾音。打鼾末期，發(fā)生睡眠喚醒和上氣道阻力降低，打鼾暫時(shí)消失。上氣道阻力綜合征的特點(diǎn)是沒有明顯的呼吸暫?；蜓躏柡投冉档?。

　　癥狀

　　白天癥狀

　　晨間頭痛、常感困倦、容易疲勞、過度嗜睡、情緒紊亂、性格乖、行為怪異、思想不易集中、記憶力衰弱、分析判斷能力下降、工作效率減退、易出差錯(cuò)事故。

　　夜間癥狀

　　大聲打鼾、呼吸暫停、張口呼吸、不能安靜入睡、易驚醒、睡時(shí)亂動(dòng)掙扎、突然揮動(dòng)手臂、坐起或者站立等。

　　危害

　　睡眠呼吸暫停除上述癥狀外，還會(huì)造成全身多臟器多器官的損害，具體體現(xiàn)在以下幾方面：

　　1.高血壓、冠心病和高粘血癥發(fā)生率增加，且病情難以控制。

　　由于患者夜間出現(xiàn)反復(fù)的上氣道塌陷，產(chǎn)生呼吸暫?；虻屯?，導(dǎo)致夜間間歇低氧和氧化應(yīng)激，機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增加，心率加快，血壓升高，代償性紅細(xì)胞增多和血粘度增加，長此以往患者會(huì)出現(xiàn)難以控制的高血壓、高粘血癥、動(dòng)脈硬化和冠心病。在睡眠呼吸暫停未得到有效治療的情況下，患者的高血壓、冠心病和血粘度增加也難以有效控制。臨床上經(jīng)常有高血壓冠心病患者因病情無法控制或療效不佳而反復(fù)就診，服用多種抗高血壓冠心病的藥物癥狀也難以控制?；颊叻磸?fù)的血壓升高和反復(fù)發(fā)作的冠心病，給患者日常生活造成很多的不便，甚至吸氧也難以有效控制。而針對(duì)打鼾睡眠呼吸暫停進(jìn)行有效治療后，患者癥狀可很快緩解，一些抗高血壓冠心病的藥物也可以減量甚至停用。因此，對(duì)于高血壓、冠心病、高粘血癥患者應(yīng)當(dāng)警惕有無睡眠呼吸暫停綜合征的可能，尤其是體重超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，明確診斷及早治療。

　　2.糖尿病發(fā)生率增加。

　　許多研究證實(shí)，打鼾和睡眠呼吸暫停與內(nèi)分泌代謝紊亂有關(guān)，尤其是與2型糖尿病有著共同的易患因素，如肥胖。睡眠呼吸暫停的夜間低氧和睡眠紊亂所造成的代謝紊亂，以及繼發(fā)的自主神經(jīng)功能紊亂，常影響體內(nèi)胰島素水平和細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。因此睡眠呼吸暫停與糖尿病有著互為因果的關(guān)系，兩者之間可形成惡性循環(huán)。針對(duì)睡眠呼吸暫停的有效治療可以打斷這種惡性循環(huán)，顯著減低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病的控制水平。

　　3.學(xué)習(xí)認(rèn)知功能減低。

　　主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍和學(xué)習(xí)能力下降。在臨床上表現(xiàn)為老年癡呆和早老性癡呆的發(fā)生率增多，以及學(xué)齡期兒童的學(xué)習(xí)成績不佳。我們有研究表明，睡眠呼吸暫停綜合征患者總體的認(rèn)知功能下降，以注意力下降，記憶、延遲記憶能力降低為主，并且伴有局部腦電活動(dòng)的異常。隨著病程的延長，這種認(rèn)知功能障礙和腦電活動(dòng)將變得難以糾正，出現(xiàn)不可逆的腦損害。

　　4.男性性功能減退和勃起功能異常。

　　中青年男性的性活動(dòng)是男性生活質(zhì)量指標(biāo)之一。但對(duì)于睡眠呼吸暫停的患者，由于夜間缺氧及相應(yīng)的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，可造成男性性功能減低。研究表明，50歲以下男性打鼾的睡眠呼吸暫停綜合征患者中，接近一半患者存在不同程度的男性性功能減退，針對(duì)性治療后，由此引起的癥狀可以迅速好轉(zhuǎn)。國外的研究顯示睡眠呼吸暫?；颊叩尼槍?duì)性治療對(duì)于勃起功能異常的療效要優(yōu)于傳統(tǒng)上藍(lán)色藥片西地那非的藥物療效。

　　5.慢性咽喉炎。

　　由于打鼾和睡眠呼吸暫停常出現(xiàn)夜間咽部和軟腭的異常氣流，刺激咽喉部，很多患者可能會(huì)出現(xiàn)令人心煩的慢性咽炎，患者咽干和咽部異物感常難以治愈。

　　6.胃食管返流。

　　夜間睡眠時(shí)的上氣道阻塞不僅造成打鼾和睡眠呼吸暫停，同時(shí)可造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，繼發(fā)食道內(nèi)負(fù)壓增加，胃內(nèi)酸性消化液被吸入食道，反流至咽喉，出現(xiàn)返酸、燒心等返流癥狀，繼發(fā)或進(jìn)一步加重慢性咽喉炎，并可誘發(fā)哮喘和慢性咳嗽。而胃食道返流又會(huì)進(jìn)一步加重睡眠呼吸暫停，出現(xiàn)惡性循環(huán)，加重病情。

　　7.此外，睡眠呼吸暫停還會(huì)造成夜尿增多，尿蛋白增加以及交通事故增多等其他危害。

　　總之，打鼾非常常見，其中部分合并有睡眠呼吸暫停。對(duì)于這類人群應(yīng)當(dāng)警惕睡眠呼吸暫停帶來的全身并發(fā)癥，及早診斷及早治療，避免出現(xiàn)不可逆的機(jī)體損害。

　　診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)眠記錄儀的監(jiān)護(hù)結(jié)果即可對(duì)這幾種類型的睡眠呼吸紊亂做出明確診斷，有時(shí)需與其它疾病如肺心病，睡眠呼吸紊亂樣現(xiàn)象相鑒別。

　　需要注意的是盡管健康人REM睡眠時(shí)呼吸較規(guī)則，但在睡眠開始時(shí)也可發(fā)現(xiàn)幾分鐘的呼吸不穩(wěn)定時(shí)期，到穩(wěn)定睡眠后就消失。這一時(shí)期看到的呼吸暫停不存在呼吸運(yùn)動(dòng)，易被誤認(rèn)為CSAS。無癥狀的健康人也可出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，但通常每晚少于20次，僅有輕度動(dòng)脈血氧飽和度降低。如果發(fā)生在REM睡眠時(shí)相，由于喚醒反應(yīng)減弱，可導(dǎo)致明顯的動(dòng)脈血氧飽和度下降。

　　此外，易與睡眠呼吸暫停綜合征混淆的呼吸暫停征現(xiàn)象有以下二種：①癲癇。沒有緊張陣攣的輕度癲癇也可存在呼吸暫停。如發(fā)生在睡眠時(shí)或睡眠樣的發(fā)作后狀態(tài)可與睡眠呼吸暫?；煜?，可借助腦電圖鑒別。②陳－施氏呼吸?？梢娪谛妮敵隽繙p少或循環(huán)時(shí)間延長的患者，以及影響呼吸中樞的各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和一些老年人。很難與中樞性呼吸暫停區(qū)別，而且兩者可并存。但陳－施氏呼吸的呼吸幅度變化緩和，從小到大，然后變小至呼吸暫停，呼吸暫停時(shí)間較短。中樞性呼吸暫停傾向于突然發(fā)生，常合并喚醒反應(yīng)，呼吸暫停時(shí)間較長，可達(dá)60s。此外，陳－施氏呼吸可持續(xù)到清醒狀態(tài)，而中樞性呼吸暫停在清醒時(shí)不出現(xiàn)，并且常在REM睡眠時(shí)加重。

　　OSAS也可與CSAS、肥胖低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征共同存在或獨(dú)立發(fā)生。但單純的OSAS病人在清醒狀態(tài)通常無高碳酸血癥，而肥胖低通氣綜合征即使白天的PaCO2也常高于45mmHg。

　　慢阻塞性肺病患者睡眠時(shí)可伴有明顯的呼吸和氣體交換功能惡化，主要是嚴(yán)重的動(dòng)脈血氧飽和度降低及合并短暫特異性呼吸異常，如呼吸暫停和呼吸不足。在REM睡眠時(shí)最明顯，其機(jī)制尚不清楚，可能與該睡眠時(shí)伴有的呼吸活動(dòng)異常有關(guān)。另外，這些患者清醒時(shí)即存在化學(xué)通氣反應(yīng)遲鈍，睡眠時(shí)可進(jìn)一步加重，減少通氣反應(yīng)。此種情況是否診斷睡眠呼吸紊亂及如何命名尚無一致意見。