Get！兒童鼻竇炎規(guī)范化的診斷與治療

　　由于兒童鼻竇炎與成人鼻竇炎有著一系列的區(qū)別,因此臨床診斷和治療程序有其特殊性,即不能照搬成人鼻竇炎的診治方式。

　　目前普遍存在的問題:

　　在理論上對兒童鼻竇炎發(fā)病機制認識不足,在診斷上對病因?qū)W的估計不充分,盲目濫用耐藥性抗生素的情況較多,同時尚未重視長期使用局部糖皮質(zhì)激素的重要性。

　　長期使用鼻腔減充血劑造成鼻黏膜形態(tài)與功能的損害,導致病變遷延不愈。

　　手術適應癥和手術時機選擇不當,或者采用了不恰當?shù)氖中g方式,導致手術適應癥放寬或手術范圍過大。

　　針對以上情況,下面主要從三個方面提出適合我們實際情況的兒童鼻竇炎臨床診斷和治療建議,供同道參考。

　　從病因?qū)W與發(fā)病機制的角度出發(fā)認識兒童鼻竇炎的特殊性;

　　如何進行系統(tǒng)的藥物治療;u如何正確掌握手術適應癥和如何進行手術。

　　兒童鼻竇炎分類

　　急性鼻竇炎<8W

　　急性復發(fā)性鼻竇炎<8W>3次/年

　　慢性鼻竇炎>12W

　　兒童鼻竇炎病因?qū)W

　　感染是鼻竇炎最重要的原因之一。

　　急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎致病菌是有差別的,因此對抗生素的選擇

　　也應不同。

　　變態(tài)反應因素在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠遠超過成人,可占20-80%。

　　變態(tài)反應造成的黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的主要原因.黏膜水腫可以導致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻,局部組織缺氧,纖毛活動減弱,為病原菌定植提供了基礎環(huán)境,促進了黏膜炎癥的惡性循環(huán)。

　　抗炎抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關鍵環(huán)節(jié),局部糖皮質(zhì)激素對此發(fā)揮著極其重要的作用。

　　伴隨性疾病:

　　全身性：機體免疫功能缺陷,纖毛不動綜合癥,囊性纖維化,HIV感染等。

　　局部性：腺樣體肥大，下呼吸道感染，胃食管返流因素。

　　解剖學異常：

　　鼻中隔偏曲；

　　泡狀中鼻甲；

　　中鼻甲反常曲線；

　　鉤突異常等。

　　兒童鼻竇炎發(fā)病機制

　　兒童鼻竇炎的發(fā)病因素是交互性的，因此病理機制也十分復雜

　　Steinke認為有四種主要的病理生理學機制

　　感染性鼻竇炎

　　炎癥性鼻竇炎：兒童多見

　　嗜酸細胞增生性鼻竇炎

　　變應性真菌性鼻竇炎：兒童少見

　　兒童鼻竇炎的臨床特征

　　主要癥狀：膿涕，鼻塞，后鼻滴涕，咳嗽，呼吸有臭味，頭痛，習性改變。

　　伴隨癥狀：中耳炎,腺樣體炎,哮喘,支氣管炎。

　　急性與急性復發(fā)性鼻竇炎癥狀較明顯,慢性癥狀較輕,無癥狀者接近50%。

　　結構特征：兒童鼻腔、竇口相對狹窄,炎癥發(fā)生時容易造成通氣與引流受阻。

　　黏膜反應性：兒童鼻腔和鼻竇黏膜對炎癥的反應程度比成人明顯,對適當?shù)乃幬镏委煼磻杆?藥物治療常常收到良好的效果。

　　CＴ特征：

　　兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管時間不長，可是CT常顯示全鼻竇不透光現(xiàn)象。

　　鼻竇CT不透光現(xiàn)象的兒童中基本無癥狀者占５９％。

　　對兒童鼻竇炎的診斷不宜僅憑CT掃描來判定，而要根據(jù)癥狀和體征作綜合分析。

　　鼻竇CT不透光不能成為手術適應癥的唯一依據(jù)。

　　兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征：大多數(shù)兒童對恰當?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴容^敏感．有資料顯示：４０％的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向。

　　兒童鼻竇炎階梯性治療方案

　　第一階段

　　第二階段

　　第三階段

　　兒童鼻竇炎階梯治療第一階段：

　　系統(tǒng)藥物治療．包括抗生素，局部類固醇激素及粘液促排劑，使用中劑量和時間要足夠。

　　抗生素：青霉素族藥物以阿莫西林加克拉維酸效果最好,頭孢類以二及三代較好,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性強,其主要作用不是抗菌而是抗炎,臨床采用較少;喹諾酮類則不推薦在兒童中使用,同時不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。

　　使用時間:

　　急性和復發(fā)性急性鼻竇炎2-4w,或在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1w；

　　慢性>4w；

　　鼻內(nèi)鏡鼻竇手術后2w內(nèi)。

　　糖皮質(zhì)激素：鑒于局部糖皮質(zhì)激素強大的抗炎抗水腫作用及在炎癥的各個階段都發(fā)揮效應，已經(jīng)成為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥的第一線藥物。使用時間：１．急性４－８ｗ；２．慢性鼻竇炎和鼻內(nèi)鏡手術后３－６個月。

　　兒童連續(xù)使用雷諾考特5年，未見對生長發(fā)育有影響

　　目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素，對明確變態(tài)反應者可使用全身抗組胺藥。

　　黏液促排劑：有利于促進纖毛活動和稀化粘稠分泌物，利于排出，使用時間４ｗ以上。

　　血管收縮劑：急性期可以短時間（７天以內(nèi)）低濃度使用，有利于通氣和引流，以０．５％麻黃素或鹽酸甲唑啉為主，杜絕使用滴鼻凈。

　　輔助治療：負壓置換術，鼻腔沖洗（２．８％鹽水），上頜竇穿刺可作為輔助治療手段。

　　針對全身伴隨性疾病的處理，如胃食管返流、免疫力低下應采取積極恰當?shù)闹委煛?/p>

　　兒童鼻竇炎階梯治療第二階段：

　　輔助性手術（鼻內(nèi)鏡手術前外科干預）：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所．主要腺樣體和鼻息肉切除。

　　l兒童鼻竇炎階梯治療第三階段：

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術（mini-FESS）.

　　手術適應證為已經(jīng)作了充分的藥物和前期治療但效果不佳，有明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣或多發(fā)性息肉和嚴重的鼻腔鼻竇解剖結構異常，同時伴有哮喘并伴有高抗藥性菌群存在。

　　手術原則：小范圍，精細，微創(chuàng)．大多數(shù)情況下只要求切除鉤突和開放前篩、上頜竇，對彎曲的鼻中隔矯正要慎重，盡量保留中鼻甲。

　　術后清理術腔，鼻腔沖洗和局部類固醇激素的使用（>３M）對促進黏膜上皮化的進程很重要。

　　功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(FESS)圍手術期：雷諾考特?減輕粘膜炎癥，改善預后

　　兒童鼻竇炎發(fā)病率占兒童人群的20%左右,且有逐年增多趨勢,其病因,發(fā)病機理,臨床表現(xiàn)特征和治療手段等與成人都有較大區(qū)別,如何對兒童鼻竇炎采取正確規(guī)范的診斷和治療是我們每位耳鼻喉科醫(yī)生所面臨的重要課題,很多與之有關的未知因素還有待于我們進一步的深入觀察和研究,兒童鼻竇炎的診治任重而道遠!!