臨床必備！耳鼻喉科常見急癥處理

　　鼻出血

　　常見病因：挖鼻、天氣干燥、進(jìn)食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤等

　　常見出血部位及特點(diǎn)，如下：

　　1.鼻腔前部——little動脈叢/克氏靜脈叢，量少，易止血，兒童和青年多見

　　2.鼻腔后部——下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢，部位隱蔽，需后鼻孔填塞，中老年人多見

　　3.鼻腔粘膜彌漫性出血——鼻粘膜廣泛部位，時(shí)多時(shí)少，合并全身疾病者多見

　　處理措施

　　鎮(zhèn)靜情緒，監(jiān)測血壓、心率

　　體位：坐位、半臥位

　　問診：病因、出血時(shí)間、判斷出血量、是否經(jīng)診治

　　檢查鼻腔：（邊問診邊準(zhǔn)備檢查器械）

　　局部處理：捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻（復(fù)方薄荷腦滴鼻液）、燒灼、血管栓塞、冷凍止血、手術(shù)治療

　　全身治療：止血、預(yù)防感染治療、控制血壓、積極治療原發(fā)病

　　填塞法

　　適用于仍有活動性出血、彌漫性出血或出血較多、部位不明者

　　若仍有活動性出血，可先用麻黃素棉條（用麻黃素和面條自制，不可太濕，用鑷子和止血鉗將棉條弄扁）填塞鼻腔，收縮血管止血，亦可更清楚檢查鼻腔，明確出血點(diǎn)。

　　若填塞后出血可止，可拔出棉條檢查出血部位，若出血點(diǎn)明確，且范圍較小，可用吸收材料明膠海綿填塞（可不復(fù)診）或繼續(xù)用麻黃素明膠海綿填塞（需復(fù)診）

　　若范圍較大、出血較劇或出血部位不明確者，用麻黃素棉條、止血凝膠（瑞納氣囊）、凡士林油紗條等填塞。

　　鼻出血TIPS

　　若出血量大、出血點(diǎn)不明確，不能行鼻腔填塞者，如外傷或鼻咽癌放療后患者鼻底已穿孔，處理措施如下：

　　1.盡快打開靜脈通道，止血、補(bǔ)液治療（注意補(bǔ)充膠體和晶體，保持電解質(zhì)平衡）；

　　2.行血常規(guī)和血型（含Rh）、急診生化和凝血思想檢查；

　　3.下病重或病危通知；

　　4.根據(jù)病人實(shí)際情況請介入科會診；

　　5.做好輸血和搶救的準(zhǔn)備。

　　若見鼻腔腫物出血，除緊急處理外建議患者需進(jìn)一步檢查和治療

　　咯血

　　病因：天氣干燥、進(jìn)食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤等

　　癥狀：咯痰中見血絲，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不適等

　　診斷：結(jié)合患者的病史及癥狀體征予初步診斷，如咯血查因（鼻出血？急性咽喉炎？喉CA？肺CA？胃出血？）

　　處理措施：對癥處理，出血量少、慢可與止血藥口服；若出血較多急查血常規(guī)、急診生化、凝血功能等，予止血、補(bǔ)液支持治療。建議行進(jìn)一步檢查以明確病因，可行纖維鼻炎喉鏡和喉部CT／MR、支氣管鏡盒肺部CT、電子胃鏡盒上腹部CT等檢查。

　　耳鼻喉科外傷（一）

　　耳鼻喉各部開放性軟組織挫裂傷、鼻骨鼻竇顳骨骨折等

　　1.耳鼻喉各部開放性軟組織挫裂傷——清創(chuàng)縫合、破傷風(fēng)疫苗肌注、預(yù)防感染、止血治療，每天換藥。

　　2.懷疑鼻骨鼻竇骨折者：先行鼻骨側(cè)位片或鼻竇CT檢查，若結(jié)果提示鼻骨骨折，待鼻無出血、軟組織腫脹消退后才決定是否需要行鼻骨復(fù)位（若不影響外觀盒通氣可不復(fù)位）。

　　若提示鼻竇骨折，看鼻腔有無腦脊液鼻漏，若有，建議手術(shù)治療；若無，可結(jié)合病人實(shí)際情況決定是否需要手術(shù)復(fù)位。

　　耳鼻喉科外傷（二）

　　懷疑顳骨骨折者，可先行顳骨部CT檢查；若結(jié)果提示顳骨骨折，看外耳道有無腦脊液漏，若有，建議手術(shù)治療。

　　懷疑喉部外傷導(dǎo)致甲狀軟骨板、灼狀軟骨等骨折，首先觀察患者有無呼吸困難，若有，應(yīng)先考慮保持呼吸道暢通，再行喉部CT等檢查，待明確病情后，建議進(jìn)一步治療。

　　耳鼻喉科急性炎癥

　　急性鼻炎/鼻竇炎

　　急性咽炎

　　急性會厭炎

　　急性外耳道炎、急性中耳炎（放在耳痛章節(jié)講述）

　　急性鼻炎/鼻竇炎

　　病史：著涼、淋雨等病史

　　癥狀：鼻塞、流涕、頭痛、惡寒發(fā)熱

　　查體：鼻腔黏膜色紅，鼻腔鼻道見分泌物

　　治療：少于7天，抗病毒治療＋滴鼻靈滴鼻；若有發(fā)熱，選用合適抗生素治療，辯證中藥治療。7天以上，予抗菌素（二代頭孢較常用）＋促排（氨溴索／吉諾通／切諾）＋抗過敏（開瑞坦／仙特明／迪皿等）治療，配合噴鼻、滴鼻治療。

　　急性咽炎

　　1.急性／化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍炎／扁桃體周圍膿腫及咽旁膿腫

　　臨床表現(xiàn)：咽痛、吞咽困難

　　檢查見：急性、化膿性扁桃體炎：咽充血，扁桃體表面見膿點(diǎn)附著

　　扁桃體周圍炎／扁桃體周圍膿腫：腭舌弓或腭弓見充血膿腫，或觸之波動感

　　咽旁膿腫：咽充血，咽側(cè)壁黏膜充血腫脹，觸之波動感

　　處理措施：建議收留觀察，一級護(hù)理，抗感染、抗炎（地塞米松靜滴）、支持治療，必要時(shí)切開排膿

　　中藥以清熱解毒、消腫利咽（通便）辦法。

　　急性會厭炎／喉炎

　　臨床表現(xiàn)：下咽痛、氣促喘鳴（小兒）、聲嘶（急性喉炎）

　　檢查見：急性會厭炎——會厭充血腫脹，甚至成半球狀；急性喉炎——喉部黏膜充血腫脹，聲帶水腫

　　處理措施：立即收留觀察，一級護(hù)理，監(jiān)測呼吸情況，吸氧，抗炎（地塞米松境地，注意保護(hù)胃黏膜）、抗感染、支持治療，做好開放氣道準(zhǔn)備

　　中藥以清熱解毒、消腫利咽／開音（通便）為法。

　　喉梗阻

　　該病可由急性會厭炎、急性喉炎發(fā)展而來。

　　呼吸困難分四度（徐萌祥，1956）及其處理措施：

　　一度：安靜時(shí)無呼吸困難，活動或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難。稍有吸氣性喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。——明確病因，針對病因積極治療。（炎癥：抗感染＋激素）

　　二度：安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴賀吸氣性胸廓軟組織凹陷?；顒訒r(shí)加重，飲食、睡眠好，無煩躁不安，脈搏正常。——積極治療病因，酌情做好氣管切開的準(zhǔn)備。（炎癥：抗感染＋激素；呼吸道異物，立即取出；喉腫瘤：考慮氣管切開。）

　　三度：吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡、不愿進(jìn)食等。——炎癥：嚴(yán)密觀察呼吸，藥物治療＋吸氧，做好氣管切開準(zhǔn)備；治療后未見好轉(zhuǎn)，喉梗阻時(shí)間長，氣管切開。腫瘤或其他原因，氣管切開后予相應(yīng)治療。

　　四度：較三度更嚴(yán)重，出現(xiàn)坐臥不安、手足亂動，冷汗、面色蒼白或紫紺等明顯缺氧現(xiàn)象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止。——立即氣管切開，緊急情況下行環(huán)甲膜切開術(shù)（24小時(shí)內(nèi)行氣管切開術(shù)）。

　　咽喉異物

　　常見的異物有魚刺、雞骨、排骨、硬幣等

　　較常見停留異物的部位：雙側(cè)扁桃體上下極、會厭谷、舌根、梨狀窩、咽側(cè)壁

　　“一問（病史）二看（咽喉）三檢查（纖維鼻炎喉鏡、食管鋇餐透視）”

　　咽喉異物TIPS

　　1.若患者咽反射敏感，可在舌根處行利多卡因表面麻醉，待患者覺舌麻后再看咽喉；

　　2.部分病人咽腔狹窄，無法暴露會厭谷及梨狀窩，可建議患者行纖維鼻咽喉鏡檢查；

　　3.若咽喉檢查未見明顯異物，可建議患者行食管鋇餐透視檢查，若不愿意可繼續(xù)觀察，不適隨診！

　　外耳道異物

　　問病史，判斷異物的大小、位置和種類

　　動物性

　　植物性

　　非生物性

　　可用甘油或利多卡因、75%究竟滴入后用鑷子取出，沒有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道沖洗排出。

　　植物性異物

　　如豆類、谷、麥粒等

　　泡脹后覺疼痛難忍，可先用95%酒精滴入使其脫水縮小后再取出，易碎物可分次取出

　　非生物性異物

　　如鋼珠、小石子、鐵屑等

　　圓形光滑的異物，可用異物鉤或小刮匙等器械沿空隙越過異物將其取出。

　　切勿用鑷子夾取，以防將異物推入深處，嵌在峽部或損傷鼓膜。

　　異物較細(xì)小者可用沖洗法排出

　　外耳道異物TIPS

　　不合作幼兒，需在全身麻醉下取出；

　　異物過大或嵌入較深，難以從外耳道取出或合并中耳異物時(shí)，需手術(shù)取出。

　　外耳道繼發(fā)感染（檢查見外耳道皮膚充血腫脹），取出異物后行抗感染治療，或需先抗感染治療后取異物。

　　取出異物過程中外耳道皮膚損傷出血，明膠海綿填塞＋預(yù)防感染治療。

　　耳痛篇

　　常見耳痛的疾病有下列幾種：

　　1外耳道炎或外耳道癤腫

　　病史：挖耳史等

　　癥狀：耳痛，聽力無下降，無耳內(nèi)流膿

　　查體：耳廓牽拉痛，耳屏按壓痛，外耳道皮膚色紅腫脹或見腫物隆起，表面光滑，色紅，邊界清，鼓膜無明顯充血或不能窺及

　　治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服

　　2外耳道聹聹堵塞

　　病史：外耳道污水進(jìn)入或游泳史

　　癥狀：耳脹痛、堵塞感、聽力下降

　　查體：外耳道聹聹堵塞，或見皮膚色紅腫脹，鼓膜不能窺及

　　治療：清除外耳道耵聹，若外耳道皮膚腫脹加抗感染治療；若耵聹質(zhì)硬難取干凈，予耵聹水滴耳軟化耵聹，可加尼美舒利口服。

　　3急性化膿性中耳炎

　　病史：有感冒病史，或無明顯誘因

　　癥狀：耳痛，聽力稍下降或下降不明顯，或耳內(nèi)流膿（小兒哭鬧）

　　查體：耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血見白點(diǎn)（成膿期）；鼓膜穿孔、流膿（化膿期）

　　治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服；流膿者可予雙氧水清洗患耳、左氧氟沙星鹽眼水滴耳。

　　4急性分泌性中耳炎

　　病史：有感冒病史，或坐飛機(jī)后

　　癥狀：耳痛，耳內(nèi)堵塞感，聽力稍下降或下降不明顯，耳鳴（小兒哭鬧）

　　查體：耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血或見積液征

　　治療：抗感染＋促排＋抗過敏治療，配合滴鼻，耳鼻喉科隨診。

　　5耳帶狀皰疹

　　病史：有感冒病史、疲勞、或無明顯誘因

　　癥狀：耳內(nèi)或耳周疼痛劇烈，或耳甲腔和外耳道皮膚見皰疹，面癱（稍后出現(xiàn)）、耳鳴、聽力稍下降、眩暈

　　查體：耳廓和外耳道感覺神經(jīng)（面神經(jīng)、第V、IX、X腦神經(jīng)及第2、3頸神經(jīng)分支）區(qū)見皰疹、疼痛

　　治療：糖皮質(zhì)激素＋血管擴(kuò)張劑＋維生素＋抗病毒治療，耳鼻喉科隨診；若尚未出現(xiàn)面癱或已出現(xiàn)，告訴患者可能會出現(xiàn)面癱或面癱加重。

　　6大皰性鼓膜炎

　　病史：有感冒病史

　　癥狀：耳痛，聽力稍下降或下降不明顯，伴頭痛、發(fā)熱等（小兒哭鬧）

　　查體：耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜及臨近的外耳道皮膚充血，鼓膜見血皰（常位于后上方）；若血皰破裂，可見分泌物流出

　　治療：抗感染治療，疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服；耳鼻喉科隨診。

　　眩暈發(fā)作

　　1梅尼埃病

　　病史：有感冒病史、疲勞、或無明顯誘因

　　癥狀：眩暈、天旋地轉(zhuǎn)感、持續(xù)10分鐘至數(shù)小時(shí)，閉目則舒，伴耳鳴耳堵塞感、聽力下降（早期聽力下降不明顯）、惡心嘔吐、冷汗等

　　查體：眼震

　　治療：抗眩暈治療，苯海拉明1支肌注ST，敏使朗（12mgtid）或西比靈（10mgqn）、暈?zāi)送？诜?，耳鼻喉科隨診；

　　2良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

　　病史：體位改變時(shí)在某一特定體位出現(xiàn)

　　癥狀：眩暈、天旋地轉(zhuǎn)感、持續(xù)1分鐘左右，閉目則舒，或伴惡心嘔吐、冷汗，無耳鳴耳堵塞感、聽力下降等

　　查體：眼震（水平、旋轉(zhuǎn)性）

　　治療：抗眩暈治療，苯海拉明1支肌注ST，敏使朗（12mgtid）或西比靈（10mgqn）、暈?zāi)送？诜?，耳鼻喉科隨診；