耳悶的分類診斷及處理

　　耳悶塞感是最常見的耳科癥狀之一，臨床主要表現(xiàn)為耳部阻塞感（像塞了棉花）、脹滿感、及壓力感；常伴發(fā)聽力下降、耳鳴、耳痛或眩暈等不適。目前關(guān)于耳悶塞感的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，除了咽鼓管功能障礙是其主要原因之外，還涉及到其它方面的原因，如：外耳、中耳、內(nèi)耳、顳頜關(guān)節(jié)、精神情緒的疾病均可能導(dǎo)致耳悶塞感的出現(xiàn)。近年來的一些臨床研究分析了臨床引起耳悶的常見原因，發(fā)現(xiàn)外耳、中耳、內(nèi)耳源性疾病分別占3.3%、56.2%和20.6%，顳下頜關(guān)節(jié)疾病等其他占4%，病因不明占13.4%。下面就這幾種常見疾病引起的耳悶的診斷及鑒別診斷做簡要介紹。

　　一耳悶的分類診斷

　　1.外耳道疾病

　　外耳疾病導(dǎo)致耳悶塞感的原因比較簡單，最常見的包括：（1）耵聹栓塞，耳鏡檢查，發(fā)現(xiàn)外耳道內(nèi)大量耵聹聚集（圖1），取出后耳悶感消失，可確診。（2）外耳道皮膚充血腫脹、可見較多分泌物、脫落上皮，則可判斷耳悶塞感可能由于外耳道炎導(dǎo)致（圖2）。（3）外耳道異物，包括生物性和非生物性?；颊叱Ｓ挟愇镞M(jìn)入耳道的病史，耳鏡檢查及異物取出后癥狀消失可確診（圖3）。（4）其它還包括外耳道皰疹（同時(shí)伴大皰性鼓膜炎）、外耳道癤腫、外耳道腫物（如外耳道膽脂瘤）等。

　　2.中耳疾病

　　中耳疾病導(dǎo)致的中耳腔壓力變化可通過刺激鼓膜、中耳腔粘膜及圓窗膜壓力感受器引發(fā)耳悶癥狀。其中，咽鼓管在調(diào)節(jié)中耳腔壓力尤為關(guān)鍵，是耳悶塞感形成的主要原因之一。咽鼓管一端由前壁進(jìn)入鼓室，另一端則進(jìn)入鼻咽部，是溝通鼓室與鼻咽部的重要通道；具有調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)氣壓、使之與外界氣壓保持平衡的功能，此功能障礙，常引起耳悶不適感。最新的研究發(fā)現(xiàn)鼓膜張肌的異?；顒?dòng)也會(huì)導(dǎo)致鼓膜順應(yīng)性及鼓室內(nèi)壓力下降而產(chǎn)生耳悶塞感。此外，中耳的其它病變，如分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、慢性中耳炎、外傷性鼓膜穿孔、耳氣壓傷、耳硬化癥均可出現(xiàn)耳悶癥狀。

　　臨床上如鼓膜完整、內(nèi)陷，甚至與鼓岬粘連，則推測耳悶脹感由鼓膜膨脹不全及粘連性中耳炎導(dǎo)致，如圖4。如鼓膜完整，呈琥珀色或橘黃色改變，可見液平及氣泡征，則耳悶脹感為分泌性中耳炎所引起，圖5。

　　耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜隨呼吸內(nèi)向及外向交替活動(dòng)著，考慮咽鼓管異常開放引起耳悶，行聲導(dǎo)抗測試，出現(xiàn)特征性的鼓室圖可確診（圖6）?；颊咄鈧蟪霈F(xiàn)耳悶不適，耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，尤其是后下象限的穿孔（圖7），則多考慮由于兩窗位相差消失引起耳悶塞感可能性大。

　　3.內(nèi)耳疾病

　　內(nèi)耳相關(guān)疾病，也是臨床上導(dǎo)致耳悶的較為常見的原因。目前相關(guān)機(jī)制研究認(rèn)為，內(nèi)耳疾病導(dǎo)致的耳悶主要是由于耳蝸內(nèi)、外淋巴液生成或吸收紊亂導(dǎo)致膜蝸管內(nèi)壓力改變，從而刺激圓窗膜的壓力感受器。此外，各種內(nèi)耳原因?qū)е碌那巴ゴ芭c蝸窗位相差障礙也被認(rèn)為同樣會(huì)刺激內(nèi)耳的壓力感受器。臨床上常見引起耳悶的內(nèi)耳疾病主要包括：突發(fā)性聾、梅尼埃病、半規(guī)管裂隙綜合癥、老年性聾、感音神經(jīng)性聾及耳鳴。

　?。?）突發(fā)性聾突發(fā)性聾是內(nèi)耳疾病中引起耳悶癥狀的一個(gè)最主要且最常見的原因。在2015年中華耳鼻喉-頭頸外科雜志突聾治療指南中提到，將突聾進(jìn)行分型診治，主要分為低頻下降型、高頻下降型、全頻下降型，及全聾型；各種類型均可伴發(fā)耳悶癥狀，其中低頻下降型，及全聾型更為多見。臨床上根據(jù)患者突發(fā)聽力下降病史，結(jié)合純音聽力曲線和聲導(dǎo)抗測試結(jié)果（表現(xiàn)為A型鼓室圖）基本可作出診斷，從而有針對(duì)性地進(jìn)行分型診治。

　?。?）梅尼埃病梅尼埃病也是引起耳悶的較為常見的內(nèi)耳疾病之一。目前認(rèn)為梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制主要為內(nèi)耳淋巴液的生成與吸收平衡障礙，從而導(dǎo)致內(nèi)耳膜迷路積水，膜蝸管內(nèi)壓力改變會(huì)刺激圓窗膜的壓力感受器。梅尼埃病引起的耳悶癥狀常發(fā)生在眩暈、聽力下降、耳鳴癥狀之前或之后；結(jié)合患者反復(fù)多次出現(xiàn)上述癥狀的病史，可以確診；臨床上可以采用必要的聽功能及前庭功能檢查以明確，如耳蝸電圖-SP/AP>0.4，考慮膜迷路水腫；前庭功能檢查出現(xiàn)半規(guī)管功能減弱；前庭誘發(fā)肌源性電位檢測可出現(xiàn)波形引不出、幅值下降、或雙耳波幅比值下降的異常表現(xiàn)。

　?。?）老年性聾老年性聾患者常表現(xiàn)為高頻下降型的感音神經(jīng)性聽力損失，下降較為緩慢。由于老年患者常伴發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，長期發(fā)展導(dǎo)致供應(yīng)耳蝸的內(nèi)聽動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄，耳蝸血供障礙，從而繼發(fā)內(nèi)耳功能的紊亂，引發(fā)耳悶癥狀。因此，臨床上部分以耳悶為主訴的老年患者，經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問，及客觀的聽力檢查，排除了咽鼓管功能障礙、中耳疾病；可基本考慮因內(nèi)耳供血障礙導(dǎo)致耳悶的診斷，從而針對(duì)性采用改善血供的藥物治療。

　?。?）其他一些非耳科疾病有時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)耳悶塞感，比如顳下頜關(guān)節(jié)疾病可能通過影響中耳系統(tǒng)的勁度引起癥狀；而對(duì)于部分精神、情緒障礙的患者中出現(xiàn)的耳悶塞感，則可能與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)。

　　二、耳悶的處置原則

　　耳悶是耳鼻喉科，尤其是耳科門診最為常見的一個(gè)癥狀。耳悶病因復(fù)雜多樣，部分患者可能多個(gè)病因共存。有針對(duì)性地進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，同時(shí)必要的聽覺功能的檢查也是非常重要的；如：部分年輕患者，乘機(jī)后出現(xiàn)耳悶塞感就診，醫(yī)生常規(guī)認(rèn)為是乘機(jī)過程中氣壓傷導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙導(dǎo)致，以針對(duì)咽鼓管功能不良及中耳炎治療后未見緩解，門診復(fù)診行聽力檢查發(fā)現(xiàn)存在一個(gè)明顯的低頻感音神經(jīng)性聽力下降，考慮為乘機(jī)過程中出現(xiàn)的低頻突發(fā)性聾。在臨床上，本人已遇到多例誤診為咽鼓管功能不良的突發(fā)性聾患者。因此遇到耳悶為主訴的患者，醫(yī)生應(yīng)該細(xì)心、耐心、及責(zé)任心的進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，同時(shí)選擇性地進(jìn)行主客觀聽功能檢查，明確引起患者耳悶癥狀的主要病因，作出正確的治療方案，減少不必要的誤診、漏診，及治療的失誤。

　　根據(jù)患者主訴耳悶塞感的性質(zhì)及伴隨癥狀可初步確定病變部位：

　　1.外耳源性

　　（1）癥狀：耳悶塞感逐漸出現(xiàn)并加重，伴隨耳癢、耳痛及耳流膿；（2）耳鏡檢查可見外耳道充血、腫脹、異物或新生腫物等；（3）處置方法：予抗炎，外耳道滴藥，或異物清除治療后，耳悶緩解或消失可確診

　　2.中耳源性

　?。?）癥狀：耳悶塞感突然或緩慢出現(xiàn)，程度較重，可通過吞咽、打哈欠減輕；伴聽力模糊、聽力下降、部分患者主訴“嗡嗡樣”的低頻耳鳴聲；（2）耳鏡檢查：鼓膜完整內(nèi)陷、呈琥珀色或橘黃色改變，可見液平或氣泡征；遷延不愈者可出現(xiàn)鼓室粘連的內(nèi)鏡表現(xiàn)；（3）聽力學(xué)檢查：純音測聽表現(xiàn)為傳導(dǎo)性或混合性聽力下降，存在骨-氣導(dǎo)差；聲導(dǎo)抗多表現(xiàn)“B”型或“負(fù)壓型”曲線；對(duì)于鼓膜完整的耳悶患者，可采用動(dòng)態(tài)咽鼓管功能測定；對(duì)于鼓膜穿孔的患者，可完善正負(fù)壓力測定，評(píng)估咽鼓管功能情況；（4）處置方法：按照分泌性中耳炎的方法進(jìn)行治療，如口服或鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、鼻用減充血?jiǎng)?、抗組胺藥、粘液促排劑等藥物治療；對(duì)部分難治性中耳疾病，如反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎、中耳膨脹不全或粘連性中耳炎，在保守治療無效的情況下，可進(jìn)行鼓膜放置通氣管或試行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。

　　3.內(nèi)耳源性

　?。?）癥狀：耳悶塞感緩慢或突發(fā)出現(xiàn)，時(shí)重時(shí)輕，伴漸進(jìn)性或突發(fā)性聽力下降、耳鳴、眩暈、平衡障礙等，多考慮內(nèi)耳源性；（2）耳鏡檢查：鼓膜正常；（3）聽力學(xué)檢查：表現(xiàn)為低頻、全頻、或高頻等不同程度，不同頻率的感音神經(jīng)性聽力下降；聲導(dǎo)抗多為“A”型鼓室圖；（4）處置方法：可按照突發(fā)性聾的方法進(jìn)行治療，包括全身口服或靜脈用激素、改善內(nèi)耳血供及促進(jìn)靜脈回流、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，同時(shí)可以輔助進(jìn)行高壓氧治療。

　　4.頜關(guān)節(jié)綜合征

　　（1）癥狀：耳悶塞感間斷出現(xiàn)，伴隨咬合疼痛、張口受限，咀嚼時(shí)明顯，一般為顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂引起。（2）耳鏡檢查及聽力學(xué)檢查：正常表現(xiàn)；（3）可輔助影像科檢查或口腔頜面外科相關(guān)檢查；（4）處置方法：主要通過矯正咬合關(guān)系、局部封閉及物理治療可取得一定療效。

　　5.其它

　　另外明確的誘因也有利于定位的診斷，如感冒后或飛行后出現(xiàn)的耳悶塞感主要為咽鼓管功能障礙導(dǎo)致，輔助聲導(dǎo)抗檢查（負(fù)壓型鼓室圖）及聽力學(xué)檢查（無明顯聽力下降）可確診；若強(qiáng)聲刺激或用力憋氣誘發(fā)眩暈及耳悶者，多考慮上半規(guī)管裂綜合征（SCD）；通過耳鏡檢查：鼓膜完整，無異常；純音聽閾測試，出現(xiàn)低頻傳導(dǎo)性聽力下降；聲導(dǎo)抗“A”型；同時(shí)輔助顳骨CT影像檢查可確診