急性耳痛和耳溢液

　　近日，來自英國(guó)皇家格溫特醫(yī)院的耳鼻喉醫(yī)生Leigh等于2016年2月18日在BritishMedicalJournal上發(fā)表了一例病例。

　　患者，男，26歲，右耳劇烈疼痛伴少量溢液5天就診?；颊?周前度假回來，度假期間曾游泳。無頭痛、發(fā)熱或全身癥狀。體檢見右側(cè)外耳道口腫脹和溢液，耳廓無異常。右耳屏觸診可引發(fā)劇痛。耳鏡可見外耳道水腫，少量溢液阻塞，致鼓膜暴露不完全。無耳后腫脹、紅斑、乳突炎性觸痛或假性腦膜炎體征。

　　問題：

　　1.該患者最可能的診斷是什么？

　　2.該患者應(yīng)如何處理？

　　3.患者何時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院？

　　4.你應(yīng)該給患者什么建議？

　　該患者最可能的診斷是什么？

　　急性外耳道炎。

　　急性外耳道炎，常繼發(fā)于細(xì)菌感染，病人多就診于基層醫(yī)療單位。常見癥狀包括耳痛、耳部溢液、瘙癢和耳聾。典型病例中，體檢可見外耳道水腫，伴或不伴紅斑和溢液，鼓膜多正常。耳屏觸痛是重要的臨床體征，觸診耳屏可致突然發(fā)生的劇烈疼痛。通常外耳道炎可導(dǎo)致劇烈的外耳道狹窄、軟骨膜炎、耳廓和周圍皮膚的蜂窩組織炎。

　　急性外耳道炎癥的危險(xiǎn)因素包括外耳道創(chuàng)傷（耳塞或擦傷），外耳道進(jìn)水，異物（如助聽器），耳道濕疹，免疫系統(tǒng)下降（如糖尿病）等。常見病原體包括銅綠假單胞桿菌（20～60%）金黃色葡萄球菌（10～70%）。耳霉菌病少見，但也是造成外耳道炎癥的重要病因，在復(fù)發(fā)性外耳道炎癥患者中需提高警惕。

　　該患者應(yīng)如何處理？

　　預(yù)防外耳道進(jìn)水，局部抗生素治療，鎮(zhèn)痛。

　　處理涉及多個(gè)方面。應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防耳部進(jìn)水的必要性，使用耳塞或頭巾防止洗澡時(shí)外耳道進(jìn)水。鎮(zhèn)痛也很重要，因此時(shí)患者疼痛劇烈，多可影響睡眠。急性外耳道炎患者常得不到恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)約45%患者的處方為口服抗生素。典型病例的治療主要應(yīng)是7～14天的局部抗生素耳滴。英國(guó)公共衛(wèi)生建議將2%乙酸滴耳劑作為首選治療。抗生素包括氨基糖苷類（如慶大霉素）、氟喹諾酮類（如氧氟沙星）等均可局部使用。由于氨基糖苷類的耳毒性，應(yīng)避免在鼓膜穿孔的病人中使用。

　　研究發(fā)現(xiàn)，局部抗生素治療、糖皮質(zhì)激素和乙酸滴劑的治療效果相當(dāng)。局部用藥一般72小時(shí)內(nèi)可見癥狀好轉(zhuǎn)，完全康復(fù)需2周時(shí)間。耳拭子僅適用于局部治療無效、疾病復(fù)發(fā)或懷疑壞死性外耳道炎和曾有耳部手術(shù)者。急性外耳道炎相關(guān)的感染和蜂窩組織炎可蔓延至耳廓和面部。此時(shí)需用口服抗生素，若病情未見快速好轉(zhuǎn)，可降低轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

　　患者何時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院？

　　若治療開始48-72小時(shí)后未見明顯效果，可考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。發(fā)生軟骨膜炎或耳屏或面部蜂窩組織炎者對(duì)口服抗生素?zé)o效時(shí)，可考慮住院靜脈抗生素治療。

　　耳部吸引器可取出碎片，有助于局部治療的進(jìn)行。外耳道嚴(yán)重水腫和阻塞者（狹窄超過50%），治療可能需要耳芯棉。這是用顯微鏡放入外耳道的一種合成材料，遇液體可膨脹，有助于藥物到達(dá)外耳道內(nèi)面。耳芯棉放入耳部不可超過3天，取出后需對(duì)耳部情況重新評(píng)估。

　　發(fā)生軟骨膜炎或全身狀況不好的重度急性外耳道炎患者需急診住院，行靜脈抗生素治療。對(duì)于免疫耐受的患者或糖尿病患者，要考慮惡性外耳道炎。這是一種顳骨骨髓炎，多由假單胞菌引起，病情兇險(xiǎn)可危及生命。劇烈耳痛、局部治療無效和出現(xiàn)顱神經(jīng)病變體征的患者應(yīng)懷疑此病。

　　你應(yīng)給患者什么建議？

　　預(yù)防水進(jìn)入外耳道，堅(jiān)持局部治療，若癥狀加重或出現(xiàn)任何其他問題，及時(shí)復(fù)診。

　　要確保患者對(duì)局部治療的依從性，有效溝通是關(guān)鍵。研究顯示僅40%患者堅(jiān)持局部滴耳液治療。醫(yī)生應(yīng)建議患者面向健側(cè)側(cè)躺，以使患耳朝上。若家屬幫助患者滴耳，藥物滴入后，患者需保持側(cè)躺姿勢(shì)10分鐘，同時(shí)可按摩耳屏。

　　防止水進(jìn)入耳朵很重要，醫(yī)生應(yīng)建議患者不要游泳，洗澡時(shí)可用耳塞、頭巾或涂上凡士林的棉花堵住耳朵。外耳道暴露于水中可破壞耳垢形成的正常酸性環(huán)境，而酸性環(huán)境可降低感染的發(fā)生。因此，通常認(rèn)為避免外耳道對(duì)水的暴露可降低急性外耳道炎的發(fā)生率。要強(qiáng)調(diào)急性外耳道炎患者出現(xiàn)病情加重或耳屏紅斑或顱神經(jīng)體征時(shí)盡快復(fù)診。