兒童病理性腺樣體肥大的危害及手術(shù)治療

2015-03-12 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：病理性腺樣體肥大是指腺樣體發(fā)生病理性增生并且達到腺樣體/鼻咽腔≥0.7，從而導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀時的狀態(tài)。

　　兒童病理性腺樣體肥大診斷

　　鼻咽鏡檢查：Franco等以纖維鼻咽鏡記錄腺樣體阻塞后鼻孔范圍，堵塞≤25%為1度，26%～50%為2度，51%～75%為3度，76%～100%為4度。4度即為病理性腺樣體肥大。

　　1.未合并慢性鼻竇炎：鏡下可見中、下鼻甲粘膜正?；蜉p度充血腫脹；中、下鼻道通暢，無粘膿性分泌物潴留；后鼻孔上緣可見自鼻咽頂突入的淋巴組織；鼻咽部淋巴組織明顯增生肥厚，后

　　鼻孔通氣道被占據(jù)3/4以上，鼻咽部氣道明顯狹窄。

　　2.合并慢性鼻竇炎：鏡下可見中、下鼻甲粘膜充血腫脹；中、下鼻道大量粘膿性分泌物潴留；后鼻孔上緣可見自鼻咽頂突入的淋巴組織；鼻咽部淋巴組織明顯增生肥厚，且表面附著粘膿性分泌物，后鼻孔通氣道被占據(jù)3/4以上，鼻咽部氣道明顯狹窄。

　　鼻咽部側(cè)位片

　　鼻咽部側(cè)位片可見腺樣體位于蝶鞍底和枕骨斜坡顱外面,呈條狀軟組織,表面光滑。為對腺樣體厚度測量進行較準確的估計,采用國內(nèi)外研究者較為通用的一種簡單的測量方法。在枕骨斜坡顱外面做一切線A,取腺樣體最凸點B與切線A做一垂直線,并延伸至鼻咽腔氣道達腭部交界處C點,一次測得A-B距離(A值)和A-C距離(N值),求A/N之比值(即腺樣體厚度與鼻咽腔氣道寬度之比值)。A/N>0.70,即為腺樣體病理性肥大,是手術(shù)治療的指征。

　　兒童病理性腺樣體肥大危害

　　慢性鼻-鼻竇炎：當病理性腺樣體肥大時,因妨礙鼻腔及鼻竇粘液毯的正常流動,導(dǎo)致鼻-鼻竇炎不易治愈或反復(fù)發(fā)作。慢性鼻-鼻竇炎時飽含炎癥細胞和因子的分泌物后流刺激，使腺樣體淋巴組織進一步增生肥大。二者互為因果,惡性循環(huán)。兒童慢性鼻-鼻竇炎患者的癥狀:持續(xù)性膿性鼻漏;慢性鼻阻塞;后鼻孔漏;咳嗽;呼吸有臭味;頭痛等。研究表明,正常兒童鼻腔的粘液毯輸送時間是8.55±2.11分,腺樣體肥大兒童為16.97±3.1分,腺樣體切除后為8.7±2.14分,說明腺樣體肥大影響粘液毯的正常流動,從而影響鼻腔及鼻竇的引流。腺樣體肥大兒童術(shù)前鼻粘膜的中性粒細胞數(shù)目增多,于腺樣體切除術(shù)后1個月恢復(fù)正常。病理性腺樣體肥大導(dǎo)致的慢性鼻-鼻竇炎是其它危害的基礎(chǔ)，所以我認為應(yīng)當將其排在首位。

　　兒童上呼吸道咳嗽綜合征：2006年美國咳嗽診治指南建議用上呼吸道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)替代后鼻滴漏綜合征。UACS是指由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征,是引起慢性咳嗽最常見的一種疾病。UACS的發(fā)病機制:當鼻腔、鼻竇存在炎性疾病時,鼻及鼻竇黏膜具有同下呼吸道相似的炎性反應(yīng),其感覺神經(jīng)末梢含有刺激氣道感覺神經(jīng),增加咳嗽反射敏感性、產(chǎn)生咳嗽的神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì);鼻和鼻竇分泌物向后流入咽喉部或呼吸道,刺激此處咳嗽感受器,產(chǎn)生沖動,通過神經(jīng)反射使咳嗽反射敏感化。由于上呼吸道咳嗽綜合征起病隱匿，極易被誤診誤治而遷延不愈，給患兒及其家長極大的精神壓力?；仡櫸以捍_診為病理性腺樣體肥大的患兒的第一主訴為：慢性咳嗽，咳痰.但是直到目前，兒童上呼吸道咳嗽綜合征仍未受到兒科和耳鼻喉科醫(yī)生廣泛重視，通常將其誤診為下呼吸道感染而給予長時間抗生素治療。

　　兒童阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：兒童阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常見癥狀有夜間打鼾、張口呼吸、反復(fù)呼吸暫停及頻繁覺醒，常有夢魘、多汗、驚恐及遺尿。白天多表現(xiàn)為晨起頭痛、嗜睡、煩燥、易激惹、注意力不集中，甚至性格、行為異常?；純荷L發(fā)育不同程度落后于同齡兒。嚴重的低氧血癥、高碳酸血癥還會引起心血管并發(fā)癥，危及患兒生命。研究表明，在同樣的氣道壓下OSAHS患兒中約57％首先在腺樣體平面發(fā)生阻塞，余43％首發(fā)部位在軟腭及軟腭以下水平，說明腺樣體增生肥大是兒童OSAHS特有的和最常見的原因。腺樣體扁桃體摘除術(shù)治療兒童OSAHS的有效率達90%?；純菏中g(shù)后臨床癥狀明顯改善，可恢復(fù)正常的生長發(fā)育和行為性格。病理性腺樣體肥大導(dǎo)致的兒童OSAHS嚴重影響兒童的睡眠結(jié)構(gòu)，進而影響兒童的身心健康。腺樣體切除術(shù)可以明顯改善兒童OSAHS癥狀。

　　滲出性中耳炎：肥大的腺樣體容易堵塞咽鼓管咽口，導(dǎo)致咽鼓管、中耳腔引流、中耳氣體交換障礙。中耳腔氧分壓降低，二氧化碳分壓上升，pH值下降，黏液腺體的分泌增加，引起鼓室負壓致鼓室黏膜滲出，同時又妨礙咽鼓管和鼓室引流加重鼓室負壓，出現(xiàn)中耳滲液，引起滲出性中耳炎。有報道1994年美國接受腺樣體切除術(shù)的兒童，絕大部分手術(shù)指征是滲出性中耳炎。研究證實腺樣體重度肥大組A/N比值>0.70的患兒伴有滲出性中耳炎的比例最高，腺樣體肥大程度與滲出性中耳炎的發(fā)病率呈正相關(guān)。當患兒出現(xiàn)腺樣體重度肥大且伴有滲出性中耳炎時應(yīng)是腺樣體切除的適應(yīng)證。

　　心理精神認知能力損害：腺樣體肥大對兒童精神狀態(tài)的影響逐漸被重視。研究表明腺樣體肥大患兒兒童抑郁障礙自評量表(DSRSC)、兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)因子分較中國常模明顯增高。術(shù)后三個月各項目評分趨于正常。腺樣體肥大患兒心理行為的總粗分均顯著高于對照組。男孩主要表現(xiàn)在分裂性、交往不良、強迫性、多動、違紀方面,女孩主要表現(xiàn)在體訴、多動、攻擊方面。行扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)3個月后,對患兒進行第2次測試,術(shù)后男孩在分裂性、抑郁、強迫性、體訴方面分數(shù)及總粗分明顯低于術(shù)前值。女孩在抑郁,強迫分裂性、違紀、攻擊、殘忍方面分數(shù)及總粗分明顯低于術(shù)前值。腺樣體肥大是兒童認知功能損害的重要因素,認知速度、記憶能力的損害尤為顯著;12歲是一重要的分界年齡;同等基線條件下男性的認知功能損害重于女性。建議早期手術(shù)治療,對于男性相對放松手術(shù)指征,以減少對患者認知功能的損害。

　　頜面骨發(fā)育異常：腺樣體肥大兒童因長期的呼吸道阻塞和張口呼吸,為了改善呼吸,患兒出現(xiàn)生理性適應(yīng)肌肉反饋作用,引起頭位的改變,進而可引起頸面部軟組織被動伸展,長期鼻阻使骨骼發(fā)育改變,導(dǎo)致頜面部發(fā)育異常,如上頜骨變長,硬腭高拱,上切牙突出,導(dǎo)致咬合不良,唇厚、上唇上翹等—即所謂的“腺樣體面容”。

　　手術(shù)方法：

　　1.全麻下鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻直視下電動切割吸引器切除腺樣體。這是目前應(yīng)用最普遍的。它的優(yōu)勢是顯而易見的。視野清楚，切割器上帶有吸引功能，及時吸除出血，能徹底切除靠近咽鼓管圓枕的淋巴組織。切割速度快，切除徹底。但是，缺點是出血多，止血困難。很多時候徹底切除腺樣體只用10分鐘，但是電凝止血就要花數(shù)倍于切除的時間；其次是術(shù)后痛疼反應(yīng)重，主要是電凝高熱燒灼導(dǎo)致的。

　　2.全麻下鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻直視下低溫等離子切除腺樣體。低溫等離子的優(yōu)勢是非常明顯的。它在切除腺樣體組織時是不出血的。這對血容量有限的兒童是非常非常關(guān)鍵的。兒童血容量僅有80ml/kg，20公斤體重的兒童血容量是1600ml。失血量超過100ml，就屬于輕度失血，生命體征就可能出現(xiàn)波動。低溫等離子切除腺樣體全過程失血量可以控制在5ml以下，僅相當于一次抽血體檢所需的血量。其次是低溫等離子工作溫度是40-70度，而且有室溫生理鹽水持續(xù)沖洗，組織溫度僅在40度左右，所以術(shù)后幾乎無疼痛反應(yīng)。

(實習編輯：沈富銀）